24 A avaliação da memória no exame do estado mental
A avaliação da memória faz parte do exame do estado mental de todo paciente, e não apenas do idoso com queixa cognitiva. Três perguntas organizam o exame: o que se avalia, como se avalia à beira do leito e quais instrumentos breves existem.
24.1 O que se avalia
A classificação temporal (imediata, recente, remota) é a que organiza o exame (Dalgalarrondo, 2019). A ela se acrescentam, pela classificação funcional, a memória de trabalho e a distinção entre memória episódica e semântica.
| Domínio | O que explorar | Exemplos de tarefa |
|---|---|---|
| Memória de trabalho / imediata | Retenção e manipulação por segundos | Span de dígitos direto e inverso; soletrar “mundo” de trás para a frente; subtração seriada (100 − 7) |
| Memória recente (anterógrada) | Fixação de informação nova | Três palavras (ou cinco) para evocar após 3–5 minutos; o que comeu no café da manhã; nome do examinador |
| Memória remota (retrógrada) | Eventos da própria vida e fatos públicos | Datas pessoais (casamento, nascimento dos filhos), endereços antigos, fatos históricos |
| Semântica | Conhecimento de conceitos e palavras | Nomear objetos, definir palavras, fluência por categoria (animais em 1 minuto) |
| Orientação | Tempo, espaço, pessoa | Data, dia da semana, local, andar |
Duas observações práticas. Primeira: a evocação tardia das palavras deve ser testada depois de uma tarefa distratora; do contrário, o que se mede é memória de trabalho. Segunda: se o paciente não evoca espontaneamente, ofereça pistas (categoria, escolha múltipla). A melhora com pista indica que a informação foi armazenada e que a dificuldade está na recuperação, a busca ativa que se atribui ao córtex pré-frontal (Oyebode, 2015); a ausência de melhora sugere falha de armazenamento, típica do comprometimento hipocampal, e na doença de Alzheimer o déficit de evocação mesmo com pista é um indicador da fase prodrômica (Jahn, 2013).
24.2 Instrumentos breves
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
O MEEM foi proposto por Folstein, Folstein e McHugh (1975) como um método prático para o clínico graduar o estado cognitivo do paciente. Cobre orientação, registro, atenção e cálculo, evocação e linguagem, com pontuação máxima de 30. No Brasil, a escolaridade é o principal fator que influencia o desempenho: numa amostra de 433 indivíduos saudáveis, as medianas foram 20 para analfabetos, 25 para 1 a 4 anos de estudo, 26,5 para 5 a 8 anos, 28 para 9 a 11 anos e 29 para escolaridade superior (Brucki et al., 2003). Por isso, um MEEM só se interpreta conhecendo a escolaridade do paciente, e os mesmos autores propõem regras uniformes de aplicação para permitir comparações (Brucki et al., 2003).
Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA)
O MoCA foi desenvolvido como um instrumento de dez minutos para ajudar os médicos da atenção primária a detectar o comprometimento cognitivo leve, estado clínico que frequentemente progride para demência (Nasreddine et al., 2005). No estudo de validação, com ponto de corte 26, o MEEM teve sensibilidade de 18% para detectar comprometimento cognitivo leve, enquanto o MoCA detectou 90% dos casos; na doença de Alzheimer leve, as sensibilidades foram de 78% (MEEM) e 100% (MoCA), com especificidades de 100% e 87%, respectivamente (Nasreddine et al., 2005). O MoCA é, portanto, mais sensível para os quadros iniciais, à custa de alguma especificidade.
24.3 Interpretando
O exame à beira do leito avalia de forma suscinta os sistemas de memória: o span de dígitos testa a memória de trabalho; as três palavras, a memória episódica anterógrada; fatos e datas, a memória remota; nomeação e fluência, a memória semântica. Um teste de rastreio não fecha diagnóstico, apenas aponta quem precisa de avaliação neuropsicológica formal, exame neurológico e investigação de causas reversíveis.
- Avaliar a memória faz parte do exame do estado mental de todo paciente, não só do idoso com queixa cognitiva.
- Domínios: de trabalho/imediata (span), recente (três palavras evocadas depois de uma tarefa distratora), remota, semântica (nomeação, fluência) e orientação.
- Melhora com pista sugere dificuldade de recuperação; ausência de melhora sugere falha de armazenamento, típica do comprometimento hipocampal.
- MEEM: só se interpreta conhecendo a escolaridade (medianas de 20 a 29 na amostra brasileira); MoCA: mais sensível ao comprometimento cognitivo leve, à custa de alguma especificidade.
- Rastreio não fecha diagnóstico; atenção rebaixada, escolaridade e queixa subjetiva desproporcional confundem a leitura.