23 Amnésia dissociativa
Nem toda amnésia vem de um dano cerebral identificável. A amnésia dissociativa é uma das entidades mais enigmáticas e controversas da psiquiatria, e o interesse por sua fisiopatologia cresceu muito nas últimas duas décadas (Staniloiu; Markowitsch, 2014).
23.1 O caso de Naomi Jacobs
Em 2008, Naomi Jacobs, então com 32 anos, acordou com amnésia dos últimos 17 anos de sua vida. Ela pensava que tinha 15 anos, e todas as suas emoções eram as de uma garota dessa idade. Para ela, as redes sociais não existiam, nem a internet, iPods ou iPads. Não sabia que era mãe de um menino de 10 anos. Nas suas palavras: “durante as primeiras 24 horas, eu realmente não conseguia compreender o fato de que eu tinha um filho. Embora tivessem me dito que sim, e de eu tê-lo visto, fiquei perplexa. Fiquei chocada ao ver aquela versão em miniatura de mim saindo de uma sala de aula, com um enorme sorriso, e tudo o que eu pude fazer foi ficar olhando pra ele”. Naomi recobrou a memória cerca de três meses depois (BBC News Brasil, 2018).
O caso ilustra os traços típicos da síndrome: uma amnésia retrógrada, que atinge sobretudo a memória episódico-autobiográfica, com preservação do conhecimento semântico e das habilidades, e com repercussão no senso de identidade.
23.2 O que se sabe
Segundo a revisão de Staniloiu e Markowitsch (2014):
- a maioria das amnésias dissociativas é retrógrada, com comprometimento principalmente do domínio episódico-autobiográfico; a forma anterógrada sem comprometimento retrógrado significativo é rara;
- o transtorno se caracteriza por prejuízo funcional e, segundo dados preliminares, por risco de suicídio aumentado e possivelmente subestimado;
- a prevalência difere substancialmente entre países e populações; os sintomas e o curso também variam, o que sugere um transtorno heterogêneo; as manifestações clínicas acompanhantes diferem entre grupos culturais;
- estudos de neuroimagem funcional nas formas retrógradas mostram alterações na rede que serve à memória autobiográfica;
- não há, até o momento, tratamentos baseados em evidência, nem uma estrutura ampla de reabilitação.
Os mesmos autores, numa revisão sobre as amnésias em geral, lembram que os distúrbios de memória ocorrem com frequência após dano cerebral, mas também podem estar associados a doenças psiquiátricas, e que a amnésia, em linha com a ideia de que a memória não é uma unidade, mas vários sistemas, é uma doença multifacetada (Markowitsch; Staniloiu, 2012).
23.3 Orgânico ou psicogênico?
Uma das perguntas que Kopelman coloca em sua revisão dos distúrbios de memória é se a amnésia psicogênica envolve os mesmos mecanismos da amnésia orgânica (Kopelman, 2002). A pergunta é mais difícil do que parece. Na amnésia dissociativa há, em geral, um estressor identificável e um perfil que não corresponde às lesões conhecidas (por exemplo, a perda seletiva da própria identidade com preservação da capacidade de aprender coisas novas). Mas o achado de alterações funcionais na rede da memória autobiográfica sugere que a distinção entre “funcional” e “orgânico” é menos uma fronteira do que um contínuo. O capítulo sobre memória, emoção e self oferece a chave psicopatológica: a memória serve à coerência do self, e o que é incompatível com ele pode tornar-se inacessível.
23.4 Diagnóstico diferencial
Antes de concluir por amnésia dissociativa, é preciso excluir as causas orgânicas discutidas no capítulo anterior (amnésia global transitória, síndrome de Korsakoff, traumatismo, epilepsia, demências) e a simulação. A anamnese com familiares, a avaliação do padrão de perda (retrógrada versus anterógrada; autobiográfica versus semântica) e a investigação neurológica fazem parte da rotina (Markowitsch; Staniloiu, 2012).
- Amnésia sem dano cerebral identificável; entidade controversa, com interesse crescente nas últimas duas décadas.
- Padrão típico: retrógrada, episódico-autobiográfica, com conhecimento semântico e habilidades preservados e repercussão no senso de identidade (caso Naomi Jacobs).
- Prevalência, sintomas e curso variam entre culturas; risco de suicídio possivelmente subestimado; não há tratamento baseado em evidência.
- A neuroimagem funcional mostra alterações na rede da memória autobiográfica: a fronteira entre “orgânico” e “psicogênico” parece mais um contínuo do que uma linha.
- É diagnóstico de exclusão: afastar antes as causas orgânicas e a simulação.