22 Síndromes amnésicas na clínica

22.1 Síndrome de Korsakoff

A síndrome de Korsakoff é um transtorno de memória evitável que costuma emergir (embora nem sempre) após um episódio de encefalopatia de Wernicke, e está mais comumente associada ao uso crônico e excessivo de álcool (Kopelman et al., 2009). A deficiência de tiamina é um fator crucial na sua etiologia; embora o consumo excessivo de álcool seja de longe o contexto mais importante em que essa deficiência ocorre, não há evidência convincente de uma contribuição essencial da neurotoxicidade do etanol para o desenvolvimento da encefalopatia de Wernicke ou para sua progressão à síndrome de Korsakoff (Arts; Walvoort; Kessels, 2017).

A neuropatologia característica inclui perda neuronal, micro-hemorragias e gliose na substância cinzenta periventricular e periaquedutal; lesões nos corpos mamilares, no trato mamilo-talâmico e no tálamo anterior podem ser mais importantes para a disfunção de memória do que as lesões do núcleo dorsomedial do tálamo (Kopelman et al., 2009). Clinicamente, a memória episódica é gravemente afetada, o aprendizado de novas memórias semânticas é variavelmente afetado e os aspectos implícitos da memória estão preservados (Kopelman et al., 2009). O quadro pode incluir amnésia anterógrada e retrógrada, disfunção executiva, confabulação, apatia e prejuízos afetivos e sociocognitivos (Arts; Walvoort; Kessels, 2017).

Dois pontos práticos: esses pacientes costumam chegar primeiro aos hospitais gerais, onde as internações podem ser longas; e a abstinência é a pedra angular de qualquer programa de reabilitação. Pacientes com Korsakoff são capazes de novo aprendizado, sobretudo num ambiente calmo e bem estruturado e quando a nova informação recebe pistas, e a expectativa de vida é descrita como normal se permanecerem abstinentes (Kopelman et al., 2009).

22.2 Confabulação

A confabulação, a produção de lembranças falsas sem intenção de enganar, é um dos sintomas da síndrome de Korsakoff (Arts; Walvoort; Kessels, 2017) e aparece em outras lesões, especialmente frontais. Schnider propôs que a confabulação espontânea reflete uma falha em adaptar o pensamento à realidade em curso: o paciente age segundo memórias que não pertencem ao presente (Schnider, 2003). Do ponto de vista psicopatológico, o capítulo sobre memória, emoção e self oferece uma leitura complementar: a confabulação preenche, com material coerente com o self, a lacuna que a amnésia deixou.

22.3 Amnésia global transitória

Mais de cinquenta anos depois da sua descrição inicial, a amnésia global transitória (AGT) permanece uma das síndromes mais enigmáticas da neurologia clínica (Bartsch; Deuschl, 2010). O quadro típico é um episódio de amnésia anterógrada intensa (o paciente repete as mesmas perguntas), com alguma amnésia retrógrada, sem outros sinais neurológicos e com resolução em horas. Dados de ressonância magnética sugerem que uma perturbação transitória da função hipocampal é o correlato funcional da AGT, porque lesões focais de difusão podem ser detectadas seletivamente no campo CA1 do hipocampo; fatores como enxaqueca, isquemia focal, anormalidades do fluxo venoso e fenômenos epilépticos foram sugeridos na fisiopatologia, mas os gatilhos que levam a essas lesões permanecem obscuros, e a vulnerabilidade dos neurônios CA1 ao estresse metabólico parece ter papel central (Bartsch; Deuschl, 2010).

22.4 Doença de Alzheimer

A perda de memória está entre os primeiros sintomas relatados por pacientes com doença de Alzheimer e por seus cuidadores; a memória de trabalho e a memória declarativa de longo prazo são afetadas cedo no curso da doença, e o padrão individual das funções comprometidas se correlaciona com parâmetros de integridade estrutural ou funcional do cérebro (Jahn, 2013). Apesar dos novos critérios diagnósticos que permitem o diagnóstico mais precoce pela inclusão de biomarcadores do líquor ou da análise do volume hipocampal, a testagem neuropsicológica permanece no centro do diagnóstico (Jahn, 2013). A introdução deste livro já lembrava o que a doença faz em estágio avançado: o paciente deixa de reconhecer os familiares e a si mesmo (Biringer; Anderson, 1992).

22.5 Paramnésias: déjà vu e vizinhos

A semiologia psiquiátrica chama de paramnésias as alterações qualitativas da memória, nas quais a lembrança está deformada em vez de ausente: falsos reconhecimentos, ilusões de memória, criptomnésia (uma lembrança tomada como ideia original) e as experiências de déjà vu (sensação de já ter vivido a situação presente) e jamais vu (estranheza diante do familiar) (Dalgalarrondo, 2019).

O déjà vu é o mais estudado. Segundo a revisão de Brown (2003), cerca de 60% da população já teve a experiência, cuja frequência diminui com a idade; ela parece associada a estresse e fadiga e mostra relação positiva com nível socioeconômico e escolaridade. As explicações científicas caem em quatro categorias: processamento dual (dois processos cognitivos momentaneamente fora de sincronia), neurológica (crise epiléptica, perturbação da transmissão neuronal), de memória (familiaridade implícita de estímulos não reconhecidos) e atencional (percepção não atendida seguida de percepção atendida) (Brown, 2003). Na clínica, o déjà vu frequente, estereotipado ou acompanhado de outros fenômenos (odores, sensação epigástrica, alteração da consciência) deve levantar a hipótese de epilepsia do lobo temporal.

Pontos-chave

Síndrome de Korsakoff: transtorno de memória evitável, ligado à deficiência de tiamina, em geral após encefalopatia de Wernicke e consumo excessivo de álcool; memória episódica gravemente afetada, implícita preservada; confabulação frequente; a abstinência é a base da reabilitação.
Confabulação: lembranças falsas sem intenção de enganar; para Schnider, uma falha em adaptar o pensamento à realidade em curso.
Amnésia global transitória: amnésia anterógrada intensa e transitória, sem outros sinais neurológicos; correlato de uma perturbação transitória do hipocampo (campo CA1), com gatilhos ainda obscuros.
Doença de Alzheimer: memória de trabalho e declarativa afetadas cedo; a testagem neuropsicológica continua no centro do diagnóstico.
Paramnésias: déjà vu (cerca de 60% da população; quatro famílias de explicação), jamais vu, criptomnésia; déjà vu frequente, estereotipado ou acompanhado de outros fenômenos levanta a hipótese de epilepsia do lobo temporal.

Para o exame

Diante de um paciente com queixa de memória, pergunte-se: a perda é anterógrada, retrógrada ou ambas? Atinge episódios, fatos ou habilidades? Instalou-se de forma súbita ou progressiva? Há confabulação? Há fator orgânico identificável (álcool, trauma, crise, AVC)? As respostas orientam entre as síndromes deste capítulo e a amnésia dissociativa do capítulo seguinte.