14 A história de HM
Henry Gustav Molaison, conhecido na literatura médica como Paciente HM, é provavelmente o paciente individual mais conhecido da história da neurociência (Squire, 2009). A operação que o deixou amnésico aos 27 anos e as cinco décadas em que participou de pesquisas — sem jamais conseguir se lembrar delas — mudaram o que se sabe sobre a memória humana.
14.1 Antes da cirurgia
Molaison foi atropelado por uma bicicleta na infância e ficou inconsciente por cerca de cinco minutos — aos 9 anos, segundo o artigo original (Scoville; Milner, 1957); aos 7, segundo relato posterior (Squire, 2009). Começou a ter crises convulsivas menores aos 10 anos e, a partir dos 16, crises generalizadas, com mordedura de língua, incontinência urinária e sonolência prolongada (Scoville; Milner, 1957). As crises comprometeram sua saúde, seu desempenho escolar, sua vida social e sua capacidade de funcionar de forma independente. Trabalhava como bobinador de motores, mas, apesar de medicação anticonvulsivante intensa e variada, as crises aumentaram de frequência e gravidade ao longo dos anos, até deixá-lo incapaz de trabalhar (Scoville; Milner, 1957).
14.2 A cirurgia de 1953
Em 1953, aos 27 anos, com a intenção de diminuir as crises convulsivas, HM foi operado pelo neurocirurgião William Beecher Scoville: uma ressecção bilateral da porção medial dos lobos temporais, estendida por 8 cm a partir da ponta dos lobos temporais (Corkin, 2002; Scoville; Milner, 1957). Em consequência da operação, desenvolveu uma grave deficiência da memória recente, com as memórias antigas em grande parte preservadas — havia uma amnésia retrógrada parcial: ele não se lembrava, por exemplo, da morte de um tio querido, ocorrida cerca de três anos antes, mas as memórias precoces permaneciam vívidas e intactas (Scoville; Milner, 1957) — e sem alterações em sua personalidade ou em suas capacidades motoras.
O exame psicológico de 26 de abril de 1955, relatado no artigo original, registra a primeira descrição do déficit:
The memory defect was immediately apparent. The patient gave the date as March, 1953, and his age as 27. Just before coming into the examining room he had been talking to Dr. Karl Pribram, yet he had no recollection of this at all and denied that anyone had spoken to him. In conversation, he reverted constantly to boyhood events and seemed scarcely to realize that he had had an operation. (Scoville; Milner, 1957)
14.3 O artigo de 1957
Scoville e Milner publicaram o caso em 1957, e o artigo marcou o início da era moderna das pesquisas em memória: mostrou definitivamente que a memória é uma função cerebral distinta, separável de outras habilidades sensoriais e cognitivas, e forneceu valiosos indícios sobre a importância do hipocampo — e do lobo temporal medial como um todo — na formação de novas memórias (Squire, 2009; Squire; Wixted, 2011). A publicação tornou-se um dos trabalhos mais citados da neurociência (Squire, 2009).
14.4 Habilidades motoras
Apesar da grave falha de memória episódica, HM ainda era capaz de aprender novas habilidades motoras — mesmo sem se lembrar de as ter aprendido. Um dos testes a que foi submetido consistia em mostrar a ele uma estrela de cinco pontas, com um contorno duplo, e solicitar que traçasse a estrela dentro do contorno duplo com um lápis. O detalhe é que ele só conseguia ver sua mão e a estrela refletidas por um espelho, o que dificultava a tarefa (Figura 14.1). Após três dias de prática, sua capacidade de executar o teste melhorou consideravelmente, apesar de ele não se lembrar de ter praticado o exercício (Milner, 1962). Essa demonstração, publicada por Brenda Milner em 1962, forneceu a primeira dica de que havia mais de um tipo de memória — de que existem sistemas de memória independentes (Squire, 2009; Squire; Wixted, 2011).
14.5 Cinco décadas de estudo
Desde 1953, quase cem pesquisadores, primeiro no Instituto Neurológico de Montreal e, a partir de 1966, no Massachusetts Institute of Technology, participaram do estudo de HM (Corkin, 2002). Ele mantinha a memória de trabalho e a atenção sustentada, o que lhe permitia conversar (Corkin, 2002; Squire; Wixted, 2011); foi capaz de desenhar um esquema completo de sua nova residência, para a qual se mudou anos depois da cirurgia, evidência de que alguma forma de memória espacial de longo prazo se formou apesar da lesão (Corkin, 2002). HM morreu em dezembro de 2008, aos 82 anos (Squire, 2009).
14.6 Depois da morte
Em 2014, o exame post mortem do seu cérebro, por cortes histológicos e reconstrução digital em 3D, mostrou uma quantidade significativa de tecido hipocampal residual com citoarquitetura distinta, além de patologia difusa na substância branca profunda e uma pequena lesão circunscrita no córtex orbitofrontal esquerdo (Annese et al., 2014). A extensão neuroanatômica da operação de 1953 não pôde ser avaliada definitivamente em vida; o estudo indica que o dano bilateral não se restringiu ao hipocampo e incluiu estruturas vizinhas do lobo temporal medial, o que ajuda a explicar a gravidade do comprometimento (Annese et al., 2014).
14.7 Nunca mais um H.M.
A ironia mais dura da história só apareceu por inteiro seis décadas depois. Quando François Mauguière, neurologista especializado em epilepsia, e a própria Corkin reexaminaram o prontuário (2015), concluíram que H.M. sofria muito provavelmente de epilepsia generalizada idiopática — ausências e crises convulsivas generalizadas, possivelmente agravadas pelo tratamento com fenitoína em doses altas — e, menos provavelmente, de epilepsia frontal criptogênica. O ponto decisivo: ele não tinha epilepsia do lobo temporal. Scoville baseou a proposta de ablação temporal medial bilateral na sua experiência com as cirurgias cerebrais então empregadas no tratamento de transtornos psiquiátricos graves — lobotomias e ressecções temporais que ele próprio praticava em pacientes com psicoses — e na suposição de que alguma disfunção hipocampal rebaixaria o limiar da atividade epiléptica generalizada; com o pouco que se sabia em 1953 sobre a relação entre amnésia e lobo temporal medial, entende-se o espanto dele diante da perda de memória que se seguiu (Mauguière; Corkin, 2015). O próprio Scoville lamentou o desfecho e passou a alertar vigorosamente contra os perigos da cirurgia bilateral do lobo temporal medial (Dossani; Missios; Nanda, 2015).
A cirurgia de epilepsia continua existindo — e funcionando: em ensaios randomizados com pacientes com epilepsia do lobo temporal, operar mostrou-se superior a prolongar o tratamento medicamentoso, inclusive quando a cirurgia veio cedo, logo após a falha de dois fármacos (Engel et al., 2012; Wiebe et al., 2001). É para essa cirurgia, feita em casos selecionados e com o foco localizado, que as lições do caso apontam: classificar o síndrome epiléptico — história pessoal e familiar, semiologia das crises, eletroencefalograma, neuroimagem — antes de qualquer decisão cirúrgica; só remover córtex com localização inequívoca do foco epileptogênico, fora de áreas funcionalmente indispensáveis, algo que a neuroimagem atual ajuda a garantir nos candidatos à operação; e transpor com cautela, para o cérebro humano, dados experimentais obtidos em animais (Mauguière; Corkin, 2015). A conclusão dá o tom do título: “The past is past, but we should never see another case H.M.” (o passado é passado, mas nunca deveríamos ver outro caso H.M.) (Mauguière; Corkin, 2015).
14.8 Questões Éticas
Em 2016, um livro escrito por um jornalista que é neto de Scoville (Pandya, 2018) reabriu publicamente a discussão sobre os bastidores de seis décadas de pesquisa Mnookin (2016). Entre as questões levantadas estão o consentimento informado de um paciente que não conseguia reter informação nova, o arranjo da sua curatela e a guarda dos dados de pesquisa (Mnookin, 2016). A ética da própria operação, realizada numa época em que a função daquelas estruturas não era clara e sem que procedimento igual tivesse sido feito antes, é hoje objeto de análise em periódicos de ética médica (Pandya, 2018).
A classificação sindrômica da epilepsia — e de qualquer condição — vem antes de decisões irreversíveis; H.M. perdeu os lobos temporais mediais provavelmente sem ter epilepsia do lobo temporal (Mauguière; Corkin, 2015).
Consentir exige compreender e reter a informação até decidir, exatamente o que uma amnésia grave compromete — em pacientes assim, a capacidade decisória precisa ser avaliada, e a participação de responsável legal, considerada (Mnookin, 2016; Pandya, 2018).
- Epilepsia intratável desde a infância; em 1953, aos 27 anos, Henry Molaison foi submetido à ressecção bilateral da porção medial dos lobos temporais.
- Resultado: amnésia anterógrada grave, com retrógrada apenas parcial — memórias precoces, personalidade, capacidades motoras e memória de trabalho preservadas; a estrela traçada no espelho, aprendida sem lembrança do treino, foi a primeira pista de que há mais de um tipo de memória.
- O caso mostrou que a memória é uma função distinta das demais, que o lobo temporal medial é essencial à formação de novas memórias e que existem sistemas de memória independentes.
- Estudado por quase cem pesquisadores até a morte, em 2008; o exame post mortem de 2014 mostrou tecido hipocampal residual e dano que se estendia a estruturas vizinhas.
- A revisão do caso indica que H.M. provavelmente nem tinha epilepsia do lobo temporal, e a história segue em discussão na ética médica — do consentimento em amnésia grave à decisão cirúrgica: “nunca mais um H.M.”.