10. Juízo de Realidade

10.1 Normal

  • Preservado: avaliação adequada da realidade

10.2 Alterações

Ideias Prevalentes ou Sobrevaloradas

  • Importância afetiva enorme
  • Egossintônicas
  • Fazem sentido para o paciente
  • Não são delírios

Delírios

Crença ou juízo que o paciente sustenta com convicção extraordinária, refratário a contra-argumentos e incompatível com seu contexto social, cultural e educacional (Oyebode, 2018). O delírio não se define pela falsidade do conteúdo: pode até ser objetivamente verdadeiro (como no ciúme delirante). O que o caracteriza é o modo anômalo de crer, não o conteúdo ser falso (Dalgalarrondo, 2019, p. 214; Oyebode, 2018).

Um ponto é decisivo: quem decide que uma crença é delirante é sempre um observador externo, não o próprio paciente. Não há definição fenomenológica de delírio, pois, subjetivamente, ele é indistinguível de uma crença verdadeira — o paciente o sustenta com a mesma convicção com que qualquer pessoa sustenta as suas (Oyebode, 2018).

AtençãoA definição de delírio é controversa

Não há conceito consensual de delírio. A definição clássica de Jaspers — (1) juízo falso, (2) de convicção extraordinária, (3) irremovível por contra-argumentos e (4) de conteúdo impossível — é a mais citada, mas cada um desses critérios é contestado: o delírio pode não ser falso (ciúme delirante); crenças normais também são mantidas com convicção extrema; alguns delírios cedem a contra-argumentos; e o conteúdo nem sempre é impossível (Berrios, 1996; Oyebode, 2018). Há ainda debate sobre se o delírio é mesmo uma “crença”. Ver Discrepâncias · D7.

10.3 Características Clássicas (Jaspers)

A definição clássica — útil na prática, mas debatida (ver acima) — reúne quatro características:

  1. Convicção extraordinária: sustentado com certeza subjetiva incomparável
  2. Irremovível: resistente à argumentação e à evidência contrária
  3. Conteúdo geralmente impossível ou implausível
  4. Não compartilhado pelo grupo social/cultural do paciente

Dimensões da experiência delirante

Em vez de uma definição única, Kendler et al. (1983) mostraram que o delírio é um fenômeno multidimensional: descreveram cinco dimensões pouco correlacionadas entre si (nenhum par se correlacionou fortemente), de modo que o delírio não é tudo-ou-nada, mas uma questão de grau em eixos independentes (Kendler; Glazer; Morgenstern, 1983). Sims acrescenta outras duas dimensões úteis na prática (Oyebode, 2018).

Essa abordagem dimensional é operacionalizada em instrumentos validados, como o PSYRATS (subescala de delírios), criado por Haddock et al. (Haddock et al., 1999), cuja estrutura dimensional foi estudada em amostra multicêntrica (Woodward et al., 2014) e que dispõe de versão portuguesa validada (Telles-Correia et al., 2017).

Dimensões de Kendler (1983):

1. Grau de Convicção - Inabalável - Com dúvidas - Oscilante

2. Extensão - Circunscrito a uma área - Envolve várias áreas da vida - Pervasivo

3. Bizarrice ou Implausibilidade - Possível - Improvável - Bizarro/Impossível

4. Desorganização - Sistematizado (lógica própria) - Parcialmente organizado - Fragmentado/Caótico

5. Pressão ou Preocupação - Pouco envolvido - Moderadamente preocupado - Totalmente absorvido

Dimensões adicionais (Sims):

6. Resposta Afetiva - Pouco abalado - Moderadamente ansioso/triste - Intensamente perturbado

7. Comportamento Desviante - Não age segundo o delírio - Age ocasionalmente - Atos perigosos/frequentes

Congruência com Humor

  • Congruente: delírio compatível com humor (ex: depressão + delírio de ruína)
  • Incongruente: delírio incompatível (pior prognóstico)

10.4 Delírio Primário e Secundário

  • Delírio secundário: compreensível a partir de outra alteração psíquica ou do contexto — p. ex., decorrente do humor (delírio de ruína na depressão) ou do ambiente cultural (Dalgalarrondo, 2019, p. 214; Oyebode, 2018).
  • Delírio primário: não é compreensível em termos de outra psicopatologia; surge de modo autóctone (“nativo do solo”) e é, na formulação de Jaspers, psicologicamente incompreensível. Tem valor diagnóstico (associa-se sobretudo à esquizofrenia) (Dalgalarrondo, 2019, p. 214; Oyebode, 2018).

Experiências delirantes primárias (Jaspers / Schneider):

  • Intuição (ou ocorrência) delirante (Wahneinfall): a ideia delirante surge de súbito, “do nada”, em fase única; autóctone e autorreferente.
  • Percepção delirante (Wahnwahrnehmung): uma percepção real e banal recebe, subitamente, significado delirante de imensa importância pessoal — em duas fases (a percepção; depois o revestimento delirante). É sintoma de primeira ordem de Schneider. Distingue-se da interpretação delirante, em que a percepção apenas se encaixa num sistema delirante já existente.
  • Atmosfera (ou humor) delirante (Wahnstimmung): o mundo parece sutilmente alterado, sinistro e carregado de significado ainda indefinido — corresponde ao trema de Conrad (próxima seção).
  • Memória delirante: uma lembrança recebe significado delirante (interpretação delirante de algo recordado).

Citações: (Dalgalarrondo, 2019, p. 216; Oyebode, 2018).

10.5 Surgimento e Evolução do Delírio

Fase Pré-Delirante

  • Trema/Humor delirante: aflição, ansiedade intensa, perplexidade
  • Sensação de que algo terrível vai acontecer
  • Duração: horas a dias

Revelação do Delírio

  • Apofania: revelação súbita - “ah, então é isso!”
  • Anástrofe: mundo se volta para o delirante
  • Alívio inicial após revelação

Fase Apocalíptica

  • Desorganização após revelação
  • Sintomas catatônicos possíveis
  • Excitação psicomotora
  • Alterações da consciência do Eu

Consolidação

  • Cristalização do delírio
  • Elaboração intelectual

Fase Residual

  • Perda de impulso e afetividade
  • Isolamento

10.6 Tipos de Delírios

Persecutórios

  • Crença de ser perseguido, ameaçado
  • Complô, conspirações
  • Inimigos

Perguntas: - Tem motivos para desconfiar de alguém? - Alguém tentou prejudicá-lo? - Recebeu ameaças? - Alguém o persegue? - Trata-se de algum complô? - Como pensa se defender?

De Referência

  • Eventos externos se referem ao paciente
  • Pessoas falam dele, fazem sinais
  • TV/rádio transmitem mensagens

Perguntas: - As pessoas falam de você? - Alguém te espia ou faz sinais? - Viu na TV algo a seu respeito? - Quais as intenções delas?

De Influência

  • Pensamentos/ações controlados externamente
  • Forças, máquinas, pessoas controlam
  • Pensamentos impostos ou roubados

De Grandeza

  • Poderes especiais
  • Riqueza excepcional
  • Identidade especial
  • Missão importante

Perguntas: - Sente-se forte, especial? - Tem algum talento ou habilidade especial? - Tem projetos ou realizações especiais? - Você é uma pessoa rica?

De Ruína

  • Crença de estar arruinado
  • Perda financeira irreversível
  • Família passará fome

De Culpa

  • Culpa patológica
  • Cometeu pecados graves
  • Merece punição

Perguntas: - Tem pensamentos negativos? - Há algo que se arrepende? - Fez mal a alguém? - As pessoas o condenam?

Hipocondríacos/Somáticos

  • Crença de estar doente
  • Órgãos estragados
  • Doenças graves não detectadas

Perguntas: - Preocupa-se com sua saúde? - Que partes do corpo estão doentes? - Algo está errado com seu corpo?

De Ciúmes

  • Certeza infundada de infidelidade
  • Interpretação de sinais

Perguntas: - Você confia em sua esposa/esposo? - Tem motivos para suspeitar? - Tem provas de traição? - Como tem certeza?

Religiosos/Místicos

  • Relação especial com Deus
  • Missão divina
  • Possessão
  • Influência de espíritos

Perguntas: - Você é uma pessoa religiosa? - Teve contato com espíritos? - Recebeu influência sobrenatural? - Tem relação especial com Deus?

Niilistas

  • Negação da existência
  • Órgãos não funcionam
  • Está morto
  • Mundo acabou

Bizarros

  • Conteúdo impossível, absurdo
  • Alienígenas, controle mental
  • Transformações impossíveis