O Exame do Estado Mental

Este capítulo apresenta os componentes do EEM em visão geral. Para os descritores completos, a terminologia técnica e as alterações patológicas de cada item, consulte a Parte II — Roteiro do Exame do Estado Mental.

Conceito e Importância

O Exame do Estado Mental (EEM) é uma avaliação sistemática e abrangente do estado psíquico atual do paciente. Ele é realizado continuamente durante toda a entrevista, desde o momento em que o paciente entra na sala até o fim do encontro (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017). O EEM fornece uma “fotografia” do funcionamento mental do paciente naquele momento específico, diferenciando-se da anamnese, que é longitudinal e histórica.

O EEM deve ser descrito de forma objetiva, detalhada e organizada, utilizando termos técnicos apropriados, mas também incluindo, quando relevante, as próprias palavras do paciente (Dalgalarrondo, 2019). A observação cuidadosa e a descrição precisa dos achados do exame psíquico são fundamentais para o diagnóstico correto e para o planejamento terapêutico adequado.

Componentes do Exame do Estado Mental

1. Aspecto Geral e Apresentação

O aspecto global do paciente é expresso pelo corpo e pela postura corporal, pela indumentária (roupas, sapatos, etc.), pelos acessórios (colares, brincos, piercing, etc.), por detalhes como maquiagem, perfumes, odores, marcas corporais (tatuagens, queimaduras, etc.), porte e atitudes psicológicas específicas e globais (Dalgalarrondo, 2019).

A aparência do paciente, suas vestes, seu olhar, sua postura revelam muito de seu estado mental interior e são recursos fundamentais para o diagnóstico (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017). A descrição deve incluir:

  • Cuidados pessoais e higiene: estado de asseio, limpeza corporal, odores
  • Vestimenta: adequação ao contexto, cores, estado de conservação, excentricidades
  • Aparência física geral: idade aparente versus real, biotipo, estado nutricional
  • Contato visual: mantém, evita, fixo, errante
  • Expressão facial: neutra, tensa, chorosa, alegre, perplexa

2. Nível de Consciência

Refere-se ao grau de clareza e lucidez com que o paciente vivencia o momento presente. A consciência pode estar:

  • Lúcida: paciente alerta, responsivo, orientado
  • Obnubilada: leve redução da clareza mental
  • Torporosa: sonolência acentuada, mas despertável
  • Estuporosa: profunda redução do nível de consciência
  • Comatosa: ausência de resposta a estímulos

Devem-se observar também flutuações do nível de consciência e estados crepusculares (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017).

3. Orientação

Avalia-se a capacidade do paciente de situar-se no tempo, no espaço e em relação a si mesmo (Dalgalarrondo, 2019):

  • Orientação temporal (alopsíquica): dia, mês, ano, hora aproximada, período do dia
  • Orientação espacial (alopsíquica): onde se encontra, cidade, estado, reconhece o local
  • Orientação autopsíquica: nome, idade, data de nascimento, identidade pessoal

É importante diferenciar a desorientação primária (por comprometimento cognitivo) da secundária (por psicose, confusão mental ou simulação).

4. Atenção

A atenção é a capacidade de focar e manter o foco em estímulos específicos. Deve-se avaliar (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017):

  • Vigilância: capacidade de manter a atenção ao longo do tempo
  • Tenacidade: resistência à distração
  • Concentração: capacidade de focar em tarefas específicas

Alterações possíveis:

  • Hipoprosexia (diminuição global da atenção)
  • Aprosexia (abolição da atenção)
  • Hiperprosexia (aumento patológico da atenção)
  • Distraibilidade (atenção flutuante, facilmente desviável)
  • Perseveração atencional

5. Memória

Avalia-se a capacidade de fixar, reter e evocar informações (Dalgalarrondo, 2019):

Memória de Fixação (Imediata)

Capacidade de registrar novas informações. Testada pedindo ao paciente para repetir imediatamente dígitos, palavras ou frases.

Memória Recente

Eventos dos últimos dias ou semanas. Pode-se perguntar sobre refeições recentes, notícias atuais, atividades dos últimos dias.

Memória Remota

Eventos da infância, juventude, fatos históricos conhecidos, dados biográficos antigos.

Alterações possíveis:

  • Amnésia (lacunar, anterógrada, retrógrada, global)
  • Hipermnésia
  • Paramnésia
  • Confabulação
  • Falsos reconhecimentos (déjà vu, jamais vu)

6. Sensopercepção

Refere-se às experiências sensoriais e perceptivas do paciente. Deve-se investigar (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017):

Alterações Quantitativas

  • Hiperestesias
  • Hipoestesias
  • Anestesias

Alterações Qualitativas

  • Ilusões: distorções perceptivas de estímulos reais
  • Alucinações: percepções sem objeto, podem ser:
    • Auditivas (vozes, ruídos, músicas)
    • Visuais (figuras, cenas, vultos)
    • Táteis (sensações na pele)
    • Olfativas
    • Gustativas
    • Cenestésicas (sensações corporais internas)

É fundamental caracterizar: modalidade sensorial, conteúdo, clareza, localização no espaço, grau de convicção, repercussão emocional e comportamental.

7. Pensamento

O pensamento deve ser avaliado em três dimensões (Dalgalarrondo, 2019):

A. Curso do Pensamento (Velocidade e Fluxo)

  • Normal
  • Acelerado: taquipsiquismo, fuga de ideias
  • Lentificado: bradipsiquismo
  • Bloqueio: interrupção súbita do fluxo
  • Roubo do pensamento

B. Forma do Pensamento (Estrutura e Organização)

  • Normal: lógico, coerente, com nexo causal
  • Desagregado: perda das associações lógicas
  • Incoerente: ausência de nexo entre as ideias
  • Circunstancial: perda da finalidade por excesso de detalhes
  • Tangencial: desvio do objetivo sem retorno
  • Prolixo: detalhista, minucioso em excesso
  • Perseverativo: repetição de temas ou palavras

C. Conteúdo do Pensamento

Refere-se aos temas, preocupações e ideias presentes:

  • Ideias prevalentes: preocupações dominantes, mas reconhecidas como exageradas
  • Ideias sobrevaloradas: convicções intensas e persistentes, com carga afetiva
  • Ideias obsessivas: pensamentos intrusivos, repetitivos, egodistônicos
  • Ideias delirantes: convicções falsas, irredutíveis à argumentação lógica, podem ser:
    • De perseguição
    • De referência
    • De influência
    • De grandeza
    • Hipocondríacas/somáticas
    • De ciúme
    • De ruína
    • Místico-religiosas
    • Niilistas

8. Linguagem

Avalia-se a produção e compreensão da linguagem (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017):

Aspectos Expressivos

  • Fluência: normal, reduzida (hipofonia, mutismo), aumentada (logorreia)
  • Ritmo: normal, acelerado (taquilalia), lentificado (bradilalia)
  • Volume: normal, aumentado, diminuído
  • Tom: normal, monotônico, infantil, irritado, choroso
  • Articulação: clara, disártrica, arrastada
  • Prosódia: entonação, melodia da fala

Alterações Patológicas

  • Mutismo: ausência completa de produção verbal
  • Ecolalia: repetição automática das palavras do interlocutor
  • Palilalia: repetição das próprias palavras
  • Neologismos: criação de palavras novas
  • Parafasias: substituição de palavras (fonêmicas ou semânticas)
  • Salada de palavras: sequência de palavras sem nexo
  • Mussitação: murmuração ininteligível
  • Estereotipias verbais: repetição de palavras ou frases
  • Verbigeração: repetição sem sentido de sílabas ou palavras

Compreensão

Deve-se avaliar se o paciente compreende instruções simples, complexas e abstrações.

9. Inteligência

Avalia-se o nível de funcionamento intelectual global através da observação clínica e, quando necessário, por testes específicos (Dalgalarrondo, 2019):

  • Capacidade de abstração: interpretação de provérbios, semelhanças
  • Conhecimentos gerais: compatíveis com nível educacional
  • Cálculo: operações matemáticas básicas
  • Raciocínio: capacidade de resolver problemas
  • Vocabulário: amplitude e adequação

Classificação funcional:

  • Inteligência limítrofe
  • Deficiência intelectual leve
  • Deficiência intelectual moderada
  • Deficiência intelectual grave
  • Deficiência intelectual profunda

10. Juízo de Realidade

Refere-se à capacidade de avaliar corretamente a realidade externa e interna, discriminar fantasia de realidade, e fazer julgamentos adequados sobre situações (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017):

  • Preservado: avaliação adequada da realidade
  • Comprometido: distorções na percepção e avaliação da realidade (presente em quadros psicóticos)

11. Vida Afetiva

A. Humor (Estado de Humor Basal)

Estado emocional de fundo, mais duradouro e menos reativo a estímulos externos (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017):

  • Eutímico: humor normal, adequado
  • Deprimido/Hipotímico: humor triste, melancólico
  • Elevado/Hipertímico: humor alegre, eufórico, exaltado
  • Expansivo: humor contagiante, exuberante
  • Irritável: humor irritadiço, explosivo
  • Disfórico: humor desagradável, mal-estar
  • Lábil: humor com oscilações rápidas e frequentes
  • Incontinente: perda do controle emocional

B. Afeto (Expressão Emocional Observavel)

Manifestação externa, observável, das emoções (Sadock; Sadock; Ruiz, 2017):

  • Adequado: condizente com o conteúdo verbal e contexto
  • Inadequado/Discordante: incongruente com conteúdo ou situação
  • Embotado: marcada redução da expressividade
  • Aplanado/Achatado: ausência quase total de expressão emocional
  • Restrito: amplitude reduzida de expressão
  • Lábil: mudanças rápidas e frequentes
  • Superficial: emoções parecendo rasas, sem profundidade

C. Emoções e Sentimentos Predominantes

  • Ansiedade (intensidade, presença de sintomas físicos)
  • Medo (objetos fóbicos, pânico)
  • Tristeza
  • Alegria
  • Raiva/hostilidade
  • Culpa
  • Vergonha
  • Anedonia (perda da capacidade de sentir prazer)
  • Apatia (falta de motivação e interesse)
  • Ambivalência afetiva

12. Volição (Vontade e Motivação)

Refere-se aos processos de tomada de decisão, iniciativa, motivação e capacidade de executar ações intencionais (Dalgalarrondo, 2019):

  • Normal: vontade preservada, capacidade de decisão e execução
  • Hipobulia: diminuição da vontade e iniciativa
  • Abulia: ausência de vontade, incapacidade de decidir e agir
  • Hiperbulia: aumento patológico da vontade e iniciativa
  • Compulsões: atos repetitivos executados em resposta a impulsos irresistíveis
  • Impulsividade: ações sem planejamento ou consideração de consequências
  • Ambivalência volitiva: dificuldade em decidir, vontades contraditórias simultâneas

13. Psicomotricidade

Avalia os comportamentos motores e sua relação com o psiquismo (Dalgalarrondo, 2019):

Atividade Motora Global

  • Normal
  • Agitação psicomotora: aumento da atividade motora
  • Inquietação/Acatisia: impossibilidade de ficar parado
  • Lentificação psicomotora: diminuição global da atividade
  • Estupor: imobilidade, mutismo, ausência de resposta
  • Catalepsia: manutenção de postura imposta
  • Flexibilidade cérea: resistência plástica à movimentação passiva
  • Negativismo: oposição ativa ou passiva a solicitações
  • Obediência automática: execução automática de ordens
  • Ecopraxia: imitação automática de gestos do examinador

Movimentos Anormais

  • Estereotipias: movimentos repetitivos, sem finalidade aparente
  • Maneirismos: movimentos bizarros, peculiares
  • Tiques: movimentos involuntários, súbitos, repetitivos
  • Tremores
  • Discinesias: movimentos involuntários anormais

14. Consciência e Valoração do Eu

Refere-se à vivência da identidade pessoal e dos limites do self (Dalgalarrondo, 2019):

Aspectos a Avaliar

  • Unidade do Eu: sentimento de ser uma única pessoa
  • Identidade do Eu: reconhecimento de si mesmo
  • Atividade do Eu: sentimento de ser agente de ações e pensamentos
  • Limites do Eu: distinção entre self e não-self
  • Continuidade do Eu: sentimento de continuidade temporal

Alterações

  • Despersonalização: sensação de estranheza em relação a si mesmo
  • Desrealização: sensação de irrealidade do mundo externo
  • Vivência de influência: sentimento de que pensamentos ou ações são controlados externamente
  • Difusão de identidade: perda dos limites do Eu
  • Dupla personalidade: convicção de possuir duas identidades

15. Vivência do Tempo e do Espaço

Vivência Temporal

  • Normal
  • Aceleração do tempo: tempo passa muito rapidamente
  • Retardo do tempo: tempo parece parado ou extremamente lento
  • Atemporalidade: perda da noção de passagem do tempo
  • Déjà vu: sensação de já ter vivido o momento presente
  • Jamais vu: sensação de nunca ter visto algo familiar

Vivência Espacial

  • Normal
  • Micropsia: objetos parecem menores
  • Macropsia: objetos parecem maiores
  • Metamorfopsia: distorção da forma dos objetos
  • Dismegalopsia: alteração das distâncias

16. Personalidade

Trata-se da avaliação dos traços de personalidade predominantes, padrões de comportamento, estilo de relacionamento interpessoal e mecanismos de defesa (Dalgalarrondo, 2019):

  • Traços obsessivos (perfeccionismo, rigidez, necessidade de controle)
  • Traços histéricos (dramaticidade, busca de atenção, emocionalidade excessiva)
  • Traços paranoides (desconfiança, sensibilidade a críticas, hostilidade)
  • Traços esquizoides (distanciamento afetivo, preferência por atividades solitárias)
  • Traços dependentes (necessidade excessiva de apoio, dificuldade em tomar decisões)
  • Traços narcisistas (grandiosidade, necessidade de admiração)
  • Traços evitativas (esquiva de situações sociais, medo de rejeição)
  • Traços antissociais (desrespeito por normas, impulsividade, ausência de remorso)

17. Contratransferência

Refere-se aos sentimentos, reações emocionais e pensamentos que o paciente desperta no entrevistador (Dalgalarrondo, 2019):

  • Sentimentos de empatia, simpatia
  • Sentimentos de antipatia, rejeição
  • Tédio, desinteresse
  • Ansiedade, medo
  • Irritação, frustração
  • Confusão mental
  • Proteção, desejo de ajudar
  • Atração, sedução
  • Competição, rivalidade

A contratransferência, quando reconhecida e elaborada, fornece informações valiosas sobre como o paciente afeta outras pessoas e sobre aspectos de sua dinâmica interpessoal.

18. Crítica e Insight

Refere-se à capacidade do paciente de reconhecer que está doente e de compreender a natureza de seus sintomas (Dalgalarrondo, 2019):

Níveis de Insight

  • Insight completo: reconhece estar doente, compreende os sintomas como patológicos, aceita tratamento
  • Insight parcial: reconhece alguns sintomas, mas não todos; ou reconhece sintomas mas não aceita tratamento
  • Ausência de insight: não reconhece estar doente, nega sintomas, não vê necessidade de tratamento

David (1990) propôs três componentes do insight (Dalgalarrondo, 2019):

  1. Consciência da doença
  2. Modo de nomear ou renomear os sintomas
  3. Adesão a tratamentos propostos

19. Desejo de Ajuda

Avalia-se a motivação e disposição do paciente para receber ajuda:

  • Forte: busca ativa de tratamento, boa motivação
  • Moderado: aceita ajuda, mas com ambivalência
  • Fraco: pouca motivação para tratamento
  • Ausente: não vê necessidade de ajuda

20. Voluntariedade do Tratamento

Informa-se se o tratamento é:

  • Voluntário: paciente procurou espontaneamente
  • Involuntário: paciente foi trazido por terceiros, sem concordância
  • Compulsório: por determinação judicial

Súmula do Exame Psíquico

Ao final do Exame do Estado Mental, deve-se fazer uma súmula, isto é, um resumo conciso utilizando termos técnicos apropriados, mas evitando o excesso de jargão médico, destacando os achados mais relevantes e significativos para o diagnóstico (Dalgalarrondo, 2019).

Exemplo de súmula:

“Paciente com apresentação descuidada, higiene precária, cooperativo, lentificado psicomotoramente. Consciente, orientado globalmente. Atenção globalmente diminuida. Memória preservada. Sem alterações sensoperceptivas. Pensamento com curso lentificado, forma preservada, conteúdo com ideias de ruína e culpa. Fala com volume diminuído, voz baixa, pouco audível e lentificada. Inteligência estimada na média. Juízo de realidade preservado. Humor deprimido, afeto embotado, anedonia presente. Hipobulia acentuada. Sem alterações da consciência do Eu. Personalidade com traços obsessivos. Insight parcial. Desejo de ajuda moderado. Tratamento voluntário.”