2. Nível de Consciência
O nível de consciência tem duas faces, e cada tradição clínica desenvolveu melhor uma delas. As alterações quantitativas — o eixo do despertar (arousal), da vigília plena ao coma — são tratadas com mais rigor e objetividade pela neurologia. Esse eixo tem substrato anatomofisiológico definido (sistema reticular ativador ascendente, tronco encefálico e diencéfalo), e é na clínica neurológica — trauma, acidente vascular, encefalopatias — que sua graduação precisa orienta decisões urgentes. Daí terem surgido instrumentos operacionais como a Escala de Coma de Glasgow e o escore FOUR, e a obra de referência de Plum e Posner (Posner et al., 2019).
À psicopatologia psiquiátrica cabe sobretudo o eixo qualitativo: o estreitamento do campo da consciência, o estado crepuscular, o estado onírico, a dissociação — descritos em detalhe por Sims e Dalgalarrondo. A distinção entre os dois eixos é a mesma de que partem Plum e Posner: a consciência tem conteúdo (cortical) e despertar (arousal).
Seja qual for o eixo, mais importante do que escolher o rótulo certo é descrever o estímulo aplicado e a resposta obtida. Como advertem Plum e Posner, “nenhuma escala é adequada para todos os pacientes; a melhor conduta é simplesmente descrever os achados” (Posner et al., 2019).
2.1 Alterações Quantitativas
Normal
- Lúcido/Vigil: completamente alerta e responsivo
Rebaixamento do Nível de Consciência
Do alerta ao coma, o despertar reduz-se de forma contínua; os termos abaixo marcam pontos aproximados. Na prática, registre o estímulo aplicado e a resposta obtida e, quando indicado, o escore da Escala de Coma de Glasgow (Posner et al., 2019).
- Obnubilado/Sonolento (turvação da consciência): redução leve a moderada do despertar; lentidão da compreensão, dificuldade de atenção; tende a “cair no sono” quando não estimulado (Dalgalarrondo, 2019, p. 96; Oyebode, 2018)
- Torporoso (sopor): sonolência acentuada; desperta só a estímulo enérgico (sobretudo doloroso) e logo retorna ao sono (Dalgalarrondo, 2019, p. 96)
- Comatoso: olhos fechados, sem despertar mesmo a estímulos vigorosos; nos graus profundos, abolição das respostas (Dalgalarrondo, 2019, p. 96; Posner et al., 2019)
O termo confuso (“paciente confuso”) não designa um grau de despertar, mas um quadro clínico — em geral o delirium —, com desorientação, déficit de atenção, perplexidade e pensamento incoerente. Dalgalarrondo recomenda reservar delirium para essas síndromes confusionais (Dalgalarrondo, 2019, p. 96).
O termo estupor tem sentidos diferentes conforme a disciplina. Na tradição psiquiátrica/fenomenológica (Sims, Dalgalarrondo), designa uma síndrome psicomotora — mutismo e acinesia em paciente que parece desperto, com consciência aparentemente preservada (ver Aspectos Gerais → Fenômenos catatônicos). Na neurologia (Plum & Posner) e em Kaplan/DSM-5, designa um nível de rebaixamento do despertar, do qual o paciente só é despertado por estímulo vigoroso. Diante dessa ambiguidade, em vez de classificar o paciente como “estuporoso”, preferimos descrever o que se observa: o grau de despertar pela resposta ao estímulo (ou pela Escala de Glasgow) e, à parte, o quadro motor (mutismo, acinesia, imobilidade). Ver Discrepâncias · D2.
Elevação do Nível de Consciência
- Vigilante / Hiperalerta: estado de alerta (arousal) aumentado — ansioso, com hiperatividade autonômica e respostas aumentadas aos estímulos. (Aqui, vigilante = despertar aumentado; não confundir com a vigilância da atenção, cap. 3 e Discrepâncias · D3.)
Flutuações
- Flutuante: alternâncias no nível de consciência
2.2 Alterações Qualitativas
Caracterizam-se por mudança parcial ou focal do campo da consciência — parte preservada, parte alterada —, em geral com algum grau de rebaixamento do despertar associado (Dalgalarrondo, 2019).
Estreitamento do Campo da Consciência
- Consciência restrita a um círculo de vivências, com perda da capacidade de reflexão; outras vivências tornam-se inacessíveis
Estado Crepuscular
- Estreitamento transitório do campo da consciência, de início e fim abruptos e duração variável (de minutos a semanas)
- Atividade motora coordenada preservada, permitindo atos automáticos
- Em geral, amnésia lacunar para o episódio
- Associado a epilepsia, intoxicações, traumatismo craniano e quadros dissociativos (Dalgalarrondo, 2019, p. 98; Oyebode, 2018)
Estado Onírico (oniroide)
- Turvação da consciência acompanhada de vivência semelhante a um sonho muito vívido, com intensa atividade alucinatória visual de caráter cênico e forte carga emocional; frequente no delirium tremens (Dalgalarrondo, 2019, p. 97)
Dissociação da Consciência
- Fragmentação ou divisão do campo da consciência, com perda da unidade psíquica habitual; ocorre em quadros dissociativos (Dalgalarrondo, 2019)