Aspectos Práticos da Documentação

Registro por Escrito

Ao final da entrevista, forma-se o esboço do caso na mente do entrevistador. O relato do caso por escrito deve conter, de preferência, as próprias palavras que o paciente e os informantes usaram ao descrever os sintomas mais relevantes (Dalgalarrondo, 2019).

Princípios para Boa Documentação

  1. Linguagem simples e precisa: O relato deve ser compreensível, evitando jargão desnecessário
  2. Detalhado mas não prolixo: Pormenorizado no essencial, conciso no secundário
  3. Uso sóbrio de terminologia técnica: Proporcional ao grau de conhecimento obtido do caso
  4. Caligrafia legível e estilo claro: Frases e parágrafos curtos
  5. Evitar interpretações precoces: Não forçar significados psicológicos, psicanalíticos ou biológicos prematuramente

Perspectiva Longitudinal versus Transversal

A avaliação psiquiátrica possui uma dimensão longitudinal (histórica, temporal) e outra transversal (momentânea, atual) da vida do paciente (Dalgalarrondo, 2019). Sem a dimensão longitudinal, a transversal fica obscura e incompleta. Assim, as relações temporais devem ser claramente descritas.