16 A teoria da mente (Theory of Mind – ToM)
A capacidade de atribuir estados mentais (crenças, desejos, intenções) a si mesmo e aos outros (humanos ou não) é denominada na literatura teoria da mente (Theory of Mind – ToM); trata-se de uma inferência, uma teoria, pois os estados mentais alheios nunca são diretamente observados (Premack; Woodruff, 1978). Dizer que um animal possui uma “Teoria da Mente” significa dizer que esse animal é capaz de supor que um outro ser tenha intenções. Esse termo foi cunhado por David Premack e Guy Woodruff em seu clássico artigo “Does the chimpanzee have a theory of mind?” no qual sugeriram que a chimpanzé Sarah seria capaz de atribuir intenções aos humanos, conclusão que permaneceu em debate nas décadas seguintes (Call; Tomasello, 2008; Premack; Woodruff, 1978). Essa capacidade de inferir estados mentais nos outros é fundamental para a vida em sociedade. A vida social dos seres humanos é alicerçada na capacidade de imaginarmos o que os outros pensam, querem, acreditam e sentem. Crianças com 2 anos de idade já são capazes de inferir que as pessoas pensam, têm intenções e objetivos, uma habilidade fundamental para o desenvolvimento da comunicação e socialização (Leslie, 1987; Meltzoff, 1999). Essa capacidade é tão importante para a vida social que é apelidada em neurociência de “mindreading”, ou leitura da mente (Nichols; Stich, 2003).
Convém distinguir níveis de complexidade dessa capacidade. Na teoria da mente de primeira ordem, atribuo uma crença a outra pessoa (“eu penso que ela pensa que o objeto está na caixa”). Na de segunda ordem, atribuo a alguém uma crença sobre a crença de um terceiro (“eu penso que ela pensa que ele pensa que…”) (Perner; Wimmer, 1985). Formas mais avançadas permitem compreender ironia, sarcasmo, gafes sociais, mentiras piedosas e duplo sentido, situações em que o significado literal do que é dito difere da intenção de quem fala (Frith; Frith, 2005; Happé, 1994). Em todos os casos trata-se de uma metarrepresentação: uma representação mental sobre representações mentais, pensar sobre o que o outro está pensando.
16.1 O desenvolvimento da teoria da mente
A teoria da mente não nasce pronta; desenvolve-se ao longo da infância, com marcos relativamente bem definidos pela psicologia do desenvolvimento (Frith; Frith, 2003; Korkmaz, 2011). No primeiro ano de vida o bebê passa a seguir o olhar do cuidador e a apontar objetos de interesse (atenção compartilhada), primeiro sinal de que compreende que os outros têm um foco de atenção. Entre 18 e 24 meses surge o jogo simbólico: a criança finge que uma banana é um telefone, o que já exige alguma capacidade de representar uma coisa como outra (Leslie, 1987); nessa idade também começa a compreender desejos simples (“ela quer o biscoito”). Por volta dos 3 anos entende que pessoas diferentes querem coisas diferentes, mas ainda supõe que todos sabem o que ela sabe. O marco fundamental ocorre entre 4 e 5 anos, quando a criança passa a compreender que alguém pode ter uma crença falsa, diferente da realidade e diferente da crença da própria criança. Entre 6 e 7 anos torna-se capaz de raciocinar sobre crenças de segunda ordem (Perner; Wimmer, 1985) e, por volta dos 9 a 11 anos, de compreender ironia, sarcasmo e comunicação não literal, habilidade que continua a se refinar na adolescência (Happé, 1994). Esses marcos são aproximados e variam com fatores culturais, linguísticos e individuais.
16.2 Como se testa a teoria da mente
O primeiro teste experimental de crença falsa foi criado por Wimmer e Perner em 1983 com a história de Maxi (Wimmer; Perner, 1983). Maxi guarda um chocolate no armário azul e sai para brincar; na sua ausência, a mãe usa parte do chocolate para um bolo e guarda o restante no armário verde. Onde Maxi vai procurar o chocolate quando voltar? A lógica é elegante: para responder “no armário azul”, a criança precisa separar o que ela sabe (o chocolate está no armário verde) do que Maxi acredita, ou seja, precisa representar na própria mente uma crença falsa de outra pessoa. Crianças pequenas respondem “no armário verde”, porque ainda não distinguem o próprio conhecimento do estado mental alheio; a partir dos 4 anos, a maioria acerta.
Baron-Cohen, Leslie e Frith adaptaram a tarefa com duas bonecas, Sally e Anne, na versão que se tornou a mais conhecida (Baron-Cohen; Leslie; Frith, 1985). Sally guarda uma bolinha na sua cesta e sai da sala; Anne tira a bolinha da cesta e a esconde numa caixa; Sally volta. “Onde Sally vai procurar a bolinha?” Os autores testaram 20 crianças autistas, 14 crianças com síndrome de Down e 27 com desenvolvimento típico. Cerca de 85% das crianças típicas e 86% das crianças com síndrome de Down responderam corretamente; entre as crianças autistas, apenas 20% acertaram, embora sua idade mental fosse superior à dos controles. Essa dissociação entre a capacidade cognitiva geral e a teoria da mente foi o ponto de partida de décadas de pesquisa sobre cognição social.
A tarefa de segunda ordem, também de Perner e Wimmer, usa a história do sorvete (Perner; Wimmer, 1985). João e Maria estão no parque quando chega o carrinho de sorvete; Maria vai a casa buscar dinheiro. Enquanto ela está fora, o sorveteiro avisa a João que vai para a igreja e, no caminho, passa pela casa de Maria e avisa a ela também, sem que João saiba disso. Pergunta-se então: onde João pensa que Maria vai procurar o sorveteiro? A resposta correta é “no parque”, pois João não sabe que Maria foi avisada. Para acertar é preciso representar o que João pensa que Maria pensa, o que a maioria das crianças só consegue entre 6 e 7 anos.
Adultos com autismo de alto funcionamento e muitos pacientes psiquiátricos passam nas tarefas de crença falsa, o que levou ao desenvolvimento de testes mais sutis. Nas Strange Stories de Happé, o participante deve explicar por que um personagem disse algo que não é literalmente verdadeiro: uma ironia, uma mentira piedosa, um mal-entendido, um duplo blefe (Happé, 1994). No teste de faux pas, de Stone, Baron-Cohen e Knight, lê-se uma pequena história em que alguém comete uma gafe sem perceber (uma amiga critica as cortinas que a anfitriã acabou de escolher) e pergunta-se se alguém disse algo que não deveria, por que e como a outra pessoa se sentiu; pacientes com lesões frontais falham nesse teste mesmo acertando as tarefas de crença falsa (Stone; Baron-Cohen; Knight, 1998). No teste Reading the Mind in the Eyes, o participante deve inferir estados mentais complexos apenas a partir de fotografias da região dos olhos (Baron-Cohen et al., 1997).
Vale notar que mesmo adultos saudáveis não são imunes a falhas nesse raciocínio. Quando sabemos algo, temos dificuldade em estimar o que pensaria alguém que não sabe: é a maldição do conhecimento (curse of knowledge), demonstrada por Camerer, Loewenstein e Weber em decisões econômicas (Camerer; Loewenstein; Weber, 1989) e por Birch e Bloom em tarefas de crença falsa (Birch; Bloom, 2007). Em medicina esse viés é particularmente relevante: quem já conhece o diagnóstico tende a superestimar, retrospectivamente, quão evidentes eram os sinais antes dos exames.
16.3 Bases neurais
Estudos de neuroimagem identificaram uma rede distribuída envolvida na atribuição de estados mentais (Frith; Frith, 2003). A junção temporoparietal, sobretudo à direita, é a região mais consistentemente ativada quando atribuímos crenças a outras pessoas, em particular em tarefas de crença falsa, e parece crucial para distinguir a perspectiva própria da alheia (Saxe; Kanwisher, 2003). O córtex pré-frontal medial participa da reflexão sobre estados mentais próprios e alheios, especialmente quando é preciso raciocinar sobre características mais estáveis, como traços e preferências (Frith; Frith, 2003). Os neurônios-espelho, descritos por Rizzolatti e colaboradores em macacos, disparam tanto quando o animal executa uma ação como quando observa outro executá-la, e alguns autores propuseram que formariam a base de uma compreensão “encarnada” dos estados mentais dos outros (Rizzolatti; Craighero, 2004). Esse último ponto é debatido e remete a duas grandes teorias sobre como a teoria da mente funciona: a teoria da simulação, segundo a qual compreendemos os outros colocando-nos em seu lugar e simulando seus estados com nossos próprios processos, e a teoria-teoria, segundo a qual usamos um conhecimento implícito sobre como a mente funciona, uma espécie de psicologia popular internalizada (Frith; Frith, 2005). Provavelmente os dois processos coexistem.
16.4 A teoria da mente na clínica
Mas essa capacidade não simplesmente existe ou não, podendo se apresentar em graus variados. Crianças autistas têm dificuldades na capacidade de inferir o pensamento e sentimento de outras pessoas. Em outras palavras, alguns autistas não têm uma teoria da mente plenamente desenvolvida (Baron-Cohen, 2000; Baron-Cohen; Leslie; Frith, 1985). Esses déficits explicam, em parte, a grande dificuldade que essas crianças têm em desenvolver uma vida social plena e o treinamento dessa habilidade contribui de forma positiva em vários aspectos da vida dessas crianças (Hofmann et al., 2016). Como é que autistas experimentam a consciência? Podemos tentar ver o mundo pelos olhos de um autista em “The Curious Incident of the Dog in the Night-Time” (em português sob o título: O estranho caso do cachorro morto), no qual Mark Haddon narra, em primeira pessoa, a vida de um jovem autista (Haddon, 2004).
O padrão observado no autismo não é o único. Na esquizofrenia há déficits significativos de teoria da mente, mais pronunciados nos episódios agudos, mas persistentes como traço na remissão, e que se correlacionam com o prejuízo do funcionamento social (Brüne, 2005); delírios persecutórios podem ser compreendidos, em parte, como atribuições errôneas de intenções aos outros, uma hipermentalização. No transtorno de personalidade borderline o padrão é paradoxal: hipersensibilidade para detectar estados mentais alheios, sobretudo emoções negativas, combinada com interpretações imprecisas e tendenciosas, o que contribui para a instabilidade das relações (Sharp et al., 2011); a terapia baseada em mentalização, de Fonagy e Bateman, foi desenvolvida justamente sobre essa base (Fonagy et al., 2002). Na psicopatia observa-se uma dissociação: a teoria da mente cognitiva (compreender o que o outro pensa) tende a estar preservada, enquanto a afetiva (ressoar com o que o outro sente) está marcadamente prejudicada; o psicopata consegue “ler” a mente do outro, e frequentemente usa essa habilidade para manipular, mas não experimenta a ressonância emocional que normalmente inibe o comportamento lesivo (Blair, 2005). Em todos esses quadros, avaliar a teoria da mente ajuda no diagnóstico diferencial e no planejamento terapêutico.
Nenhum desses testes, contudo, resolve o problema da mente dos outros discutido no capítulo anterior. Eles medem a capacidade de inferir estados mentais; não dão acesso a eles.