3 Níveis de consciência
Em um contexto médico mais superficial, o termo consciência é frequentemente usado para denotar o nível global de funcionamento do cérebro, tal como mensurado pela escala de Glasgow (Teasdale; Jennett, 1974). A frase “o paciente está inconsciente” aplicada nesse contexto significa que o nível global de funcionamento do cérebro está bastante reduzido, sem reações motoras, sem capacidade de perceber estímulos externos e sem capacidade de se comunicar. Por outro lado, a incapacidade de estabelecer contato com o mundo exterior não implica necessariamente que o paciente esteja inconsciente. Nas síndromes de locked-in os pacientes não conseguem se mover ou se comunicar verbalmente, mas estão conscientes e mantêm ainda alguma capacidade de comunicação através da movimentação ocular. O famoso físico Stephen Hawking (1942–2018), devido à esclerose lateral amiotrófica, só conseguia se comunicar através de um sintetizador de voz comandado, nos últimos anos, pelo movimento de um músculo da bochecha, e sua contínua e brilhante produtividade ilustrou a manutenção da consciência a despeito da dificuldade de contato com o mundo externo (Laureys; Gosseries; Tononi, 2016). Nas síndromes de locked-in completo (completely locked-in state) até mesmo a capacidade de movimentação ocular é perdida, reduzindo drasticamente a possibilidade de comunicação. Mas até mesmo nesses casos os pacientes podem manter a consciência, vivendo uma vida exclusivamente interna, às vezes por anos.
3.1 Obnubilação, torpor, delirium e estado crepuscular
Entre a vigília plena e o coma existe um contínuo de rebaixamento do nível de consciência que a semiologia psiquiátrica descreve com termos próprios. Na obnubilação (ou turvação da consciência) o paciente está desperto, mas lentificado, com atenção diminuída, percepção imprecisa do ambiente e dificuldade para compreender o que se passa; frequentemente há desorientação no tempo e no espaço. No torpor o rebaixamento é maior: o paciente só responde a estímulos intensos e repetidos e volta a adormecer assim que a estimulação cessa. O coma é o extremo desse contínuo (Dalgalarrondo, 2019; Jaspers, 1979).
O quadro clínico mais importante dessa família é o delirium (síndrome confusional aguda): rebaixamento flutuante do nível de consciência, de início agudo, acompanhado de desatenção, desorientação, alterações do ciclo sono–vigília e, com frequência, de alucinações visuais e agitação ou apatia. É causado por uma condição médica geral, por intoxicação ou por abstinência de substâncias; é frequente em idosos internados, ainda mais em unidades de terapia intensiva e no pós-operatório, é subdiagnosticado e está associado a maior mortalidade e a declínio cognitivo posterior (Inouye; Westendorp; Saczynski, 2014; Wilson et al., 2020). É a alteração de consciência que o estudante mais encontrará na enfermaria. Em psicopatologia, o delirium não deve ser confundido com delírio (juízo patologicamente falso), que é uma alteração do conteúdo do pensamento e pode ocorrer com a consciência perfeitamente clara.
Além do rebaixamento global, Jaspers descreve alterações qualitativas, nas quais o nível de vigília está relativamente preservado, mas o campo da consciência se estreita ou se desorganiza. O exemplo clássico é o estado crepuscular: um estreitamento abrupto do campo da consciência, de início e fim súbitos, no qual o paciente executa atos aparentemente coordenados — caminhar, viajar, agredir — dos quais depois não se recorda. Ocorre na epilepsia, em quadros dissociativos e em intoxicações (Dalgalarrondo, 2019; Jaspers, 1979). Os estados de transe e as vivências dissociativas descritos na Parte IV são, nesse sentido, alterações do campo e da qualidade da consciência, não do seu nível.
3.2 Estados minimamente conscientes e locked-in
Estados vegetativos e comatosos são frequentes em unidades de terapia intensiva. Esses estados se caracterizam pela ausência de percepção de estímulos ambientais e se diferenciam pela existência de abertura ocular espontânea ou por estímulos, o que ocorre nos estados vegetativos, mas não no coma (Laureys; Gosseries; Tononi, 2016). Nesses dois estados não há percepção de si mesmo ou do mundo exterior. Esses pacientes podem permanecer nesses estados, evoluir para o óbito ou gradualmente recuperar a consciência. Nesse último caso, essa transição é gradual e pode ser difícil de ser percebida. Para tentar evitar que pacientes nessa fase de transição continuem erroneamente sendo considerados como se mantendo em coma ou em estado vegetativo, em 1995 o American Congress of Rehabilitation Medicine introduziu o termo “minimally responsive state”, posteriormente renomeado para “minimally conscious state”. O elemento chave para esse diagnóstico é a presença de comportamentos intencionais (meaningful) (Laureys; Gosseries; Tononi, 2016).
Em 1966 a jovem Julia Tavalaro, então com 32 anos, entrou em coma após uma hemorragia subaracnóidea. Manteve-se em coma por 7 meses e gradualmente “despertou”, descobrindo então que não conseguia se mover ou se comunicar. Somente 6 anos depois é que sua família notou haver uma ligeira tentativa de sorriso e foi descoberto que Julia estava consciente (Laureys et al., 2005; Tavalaro; Tayson, 1998). A detecção da consciência nessas síndromes é muitas vezes difícil, mas pode ser conseguida através da avaliação dos sinais eletroencefalográficos (Schnakers et al., 2009).
Atualmente é possível até mesmo estabelecer comunicação com pacientes em síndromes de locked-in completo utilizando-se interfaces cérebro-computador (brain-computer interfaces) (Chaudhary et al., 2022). Como veremos, o que denominamos simplesmente consciência é na verdade um fenômeno bastante amplo, podendo ocorrer em diferentes intensidades e qualidades.