Questões em aula
30 questões em seis blocos, pelo método da instrução por pares
Como funciona
A instrução por pares (Peer Instruction, proposta por Eric Mazur) segue três passos para cada questão:
- Sozinho. Leia a questão e escolha uma resposta, sem conversar. Cerca de um minuto.
- Em dupla. Explique ao colega por que você escolheu a sua alternativa. Se discordarem, tentem convencer um ao outro com argumentos.
- Confira. Mude a resposta se o colega convenceu você e clique em Conferir. Leia o comentário.
O professor indica quais blocos fazer e quanto tempo dar a cada um. As respostas ficam só no seu navegador; ao recarregar a página, elas se apagam.
Bloco 1 · Atenção
Um paciente em episódio maníaco comenta a cor da caneta do examinador, depois o barulho do corredor, depois um cartaz na parede, sem se fixar em nenhum assunto. Em termos de tenacidade e vigilância, o quadro é de:
Na mania, a atenção salta de um estímulo para outro: hipotenacidade (não se fixa) com hipervigilância (muda o foco com facilidade). Na depressão grave ocorre o inverso: hipertenacidade, com fixação nos temas depressivos, e hipovigilância (Dalgalarrondo 2019).
Um professor de matemática, absorto num problema, esquece onde estacionou o carro. No sentido semiológico, isso é:
Distração não é déficit: é a superconcentração ativa sobre um conteúdo, com inibição de todo o resto (hipertenacidade com hipovigilância). Distraibilidade é o estado patológico de instabilidade da atenção voluntária, que se desvia com muita facilidade de um objeto para outro (Dalgalarrondo 2019). A queixa típica do TDAH lembra a distraibilidade.
No experimento do gorila, cerca de metade dos participantes que contavam os passes não viu uma pessoa vestida de gorila atravessar a cena. O que o resultado mostra?
O resultado é do experimento original de Simons e Chabris (1999). Não ver o gorila não é doença: é o custo normal de prestar atenção em outra coisa. A atenção tem capacidade limitada; ela potencializa algumas informações e inibe outras.
Para revisar: Psicopatologia da atenção › Uma capacidade limitada
No teste de Stroop, nomear a cor da tinta da palavra AZUL escrita em vermelho é mais lento do que nomear a cor de um quadrado vermelho. Por quê?
No experimento original, 100 estudantes levaram em média 110 segundos para nomear a cor da tinta de 100 palavras incongruentes, contra 63 segundos para 100 quadrados coloridos: 74% a mais (Stroop 1935). O teste é um modelo clássico de controle inibitório, o processo que o modelo de Barkley põe no centro do TDAH (Barkley 1997).
Uma estudante de 22 anos se queixa de dificuldade de concentração há dois meses, desde que começou um estágio com plantões noturnos. Dorme quatro a cinco horas por noite. Qual é a conduta inicial mais adequada?
O quadro começou na vida adulta, dura menos de 6 meses e coincide com sono insuficiente. A privação de sono reduz a atenção: numa meta-análise de 70 artigos sobre privação total (24 a 48 horas), ela afetou quase todos os domínios cognitivos, com os maiores efeitos nos testes de atenção simples e sustentada (Lim e Dinges 2010). Depressão (Paelecke-Habermann et al. 2005) e benzodiazepínicos (Crowe e Stranks 2018) também reduzem a atenção; ansiedade e uso de substâncias entram no diagnóstico diferencial. O diagnóstico de TDAH exige excluir essas causas, além de sintomas antes dos 12 anos e duração de pelo menos 6 meses.
Para revisar: Psicopatologia da atenção › O que reduz a atenção sem TDAH
Bloco 2 · O que é o TDAH e epidemiologia
Dois estudos no mesmo país encontram prevalências de TDAH infantil muito diferentes. Segundo a revisão de três décadas de estudos de Polanczyk e colaboradores (2014), o que mais provavelmente explica a diferença?
A variação entre estudos foi explicada pelo método (critério diagnóstico, exigência de prejuízo, fonte de informação), não pelo ano nem pela região (Polanczyk et al. 2014). O número de casos depende do conceito de caso.
Para revisar: O que é › Mais diagnósticos, mesma prevalência?
Nos Estados Unidos, a proporção de crianças que já tinham recebido o diagnóstico de TDAH, segundo os pais, passou de 7,8% em 2003 para 11,0% em 2011. Já os estudos com procedimentos diagnósticos padronizados não encontraram aumento na proporção de crianças que preenchem os critérios. Qual interpretação é compatível com os dois achados?
O primeiro dado mede diagnóstico recebido (Visser et al. 2014); o segundo mede quem preenche os critérios quando todos são avaliados do mesmo jeito (Polanczyk et al. 2014). As duas coisas podem andar separadas: mais crianças diagnosticadas não significa, necessariamente, mais crianças com o transtorno.
Para revisar: O que é › Mais diagnósticos, mesma prevalência?
Em jovens, há cerca de 2 meninos com TDAH para cada menina. Nas coortes de adultos, o quadro é equilibrado entre os sexos ou tem predomínio de mulheres. O que esses dados, sozinhos, permitem concluir?
A razão de 2:1 em jovens vem do consenso da World Federation of ADHD (Faraone et al. 2021). No adulto, Dunedin encontrou um quadro equilibrado (Moffitt et al. 2015) e Pelotas, predomínio de mulheres (Caye et al. 2016). Os dados mostram o contraste, mas não dizem a causa. Mais TDAH em meninos, ou mais diagnóstico em meninos?
Um colega afirma: “Se o TDAH é um construto, então ele não existe”. Qual é o problema do argumento?
Um construto é um conceito teórico que não se observa diretamente. Para estudá-lo, é preciso conceituar o que se quer medir e definir como medir. Dizer que o TDAH é um construto não significa dizer que o sofrimento é falso; significa que a categoria foi definida por nós, e que os seus limites dependem dessa definição. A pergunta que fica é que tipo de coisa esse construto descreve.
O primeiro estudo genômico a encontrar loci de risco com significância para o TDAH observou concordância com os estudos de sintomas na população geral. Essa conclusão favorece qual leitura do construto?
Os autores concluíram que o diagnóstico clínico parece ser a expressão extrema de traços contínuos (Demontis et al. 2019). É a terceira posição entre “doença” (Barkley et al. 2002) e “construto cultural” (Timimi e Taylor 2004): existe um traço real e herdável, mas onde cortamos depende de uma decisão.
Bloco 3 · Critérios e escalas
Menino de 8 anos. A professora descreve 7 sintomas de desatenção há um ano, com queda das notas. Em casa e com os amigos, os pais não notam problema algum. Pelo DSM-5, que critério ainda não está preenchido?
O DSM-5 exige vários sintomas em dois ou mais ambientes (casa, escola, trabalho, amigos) (American Psychiatric Association 2022). O início exigido é antes dos 12 anos, a duração mínima é de 6 meses, e basta um dos domínios para a apresentação predominantemente desatenta. Um quadro restrito à escola pede outras perguntas: o que acontece nessa sala, com essa professora, com esse conteúdo?
Qual destas é uma diferença real entre a CID-11 e o DSM-5 no diagnóstico do TDAH?
Os dois sistemas exigem pelo menos 6 meses, início antes dos 12 anos, mais de um contexto e prejuízo. A diferença está no número de sintomas: o DSM-5 pede 6 por domínio (5 a partir dos 17 anos) (American Psychiatric Association 2022); as descrições clínicas da OMS para a CID-11 não fixam um mínimo (World Health Organization 2024). A CID-11 também acrescenta as apresentações “outra especificada” e “não especificada” (World Health Organization 2019).
No estudo de validação, a triagem de seis perguntas da ASRS teve sensibilidade de 68,7% e especificidade de 99,5%. A sensibilidade de 68,7% significa que:
Sensibilidade é a proporção de pessoas com o transtorno que têm o teste positivo; os 31,3% restantes são falsos negativos. A alternativa A descreve o valor preditivo positivo, que depende da prevalência. A alternativa D descreveria uma especificidade de 69%, mas a especificidade foi de 99,5% (Kessler et al. 2005).
Suponha que, na semana de provas, muitos estudantes de Medicina pontuem positivo na triagem da ASRS. O que isso ilustraria?
Escalas rastreiam e quantificam; não diagnosticam. O resultado de uma triagem depende do contexto: na semana de provas, privação de sono (Lim e Dinges 2010), ansiedade e cansaço reduzem a atenção sem que haja TDAH. O diagnóstico exige história do desenvolvimento, sintomas antes dos 12 anos, mais de um ambiente e exclusão de outras causas. A ASRS é autoaplicada por adultos (Kessler et al. 2005).
Menina de 9 anos. Na SNAP-IV, os pais marcam “bastante” ou “demais” em 7 dos itens 1 a 9 (desatenção) e em 2 dos itens 10 a 18 (hiperatividade-impulsividade). A interpretação correta é:
Na SNAP-IV, 6 ou mais itens marcados como “bastante” ou “demais” num domínio indicam mais sintomas do que o esperado para a idade; o corte corresponde ao número de sintomas exigido pelo DSM para crianças. A escala avalia apenas o critério de sintomas. Faltam: início antes dos 12 anos, sintomas em pelo menos dois ambientes (a professora responderia o mesmo?), prejuízo e ausência de outra explicação (Mattos et al. 2006).
Bloco 4 · Curso, genética e modelos
Na coorte de Dunedin (Nova Zelândia), 6% tinham TDAH na infância e 3% aos 38 anos, mas apenas 3 pessoas estavam nos dois grupos. Que ideia esse dado questiona?
Os adultos com TDAH de Dunedin não tinham déficits neuropsicológicos nos testes nem risco poligênico elevado (Moffitt et al. 2015). Na coorte britânica E-Risk, 67,5% dos jovens com TDAH aos 18 anos não preenchiam critérios em nenhuma avaliação da infância (Agnew-Blais et al. 2016); em Pelotas, apenas 12,6% dos jovens adultos com TDAH tinham o diagnóstico na infância (Caye et al. 2016). Se é assim, o critério de início antes dos 12 anos descreve o transtorno ou o define?
Na coorte britânica ALSPAC, 75% dos casos aparentes de TDAH de início tardio tinham tido escores elevados em algum momento da infância. Esse dado sugere que:
Os demais 25% pareciam início tardio genuíno, sem o perfil de neurodesenvolvimento e de adversidade social típico do TDAH. Os autores falam em “a small number of individuals” que se apresentariam com sintomas no fim da adolescência sem história na infância (Cooper et al. 2018).
Numa meta-análise de estudos de seguimento, cerca de 15% das pessoas com TDAH na infância mantinham a síndrome completa aos 25 anos; somando os casos em remissão parcial, cerca de 65%. Por que os números são tão diferentes?
Com a síndrome completa como critério, persistem cerca de 15%; incluindo remissão parcial, cerca de 65% (Faraone et al. 2006). É o mesmo princípio da prevalência: o número depende da definição.
A meta-análise genômica de 2023 estimou que 84% a 98% das variantes que influenciam o TDAH são compartilhadas com outros transtornos psiquiátricos. No debate “doença ou construto”, esse dado serve a qual lado?
O estudo, com 38.691 casos e 186.843 controles, encontrou 27 loci de risco (Demontis et al. 2023). O dado serve aos dois lados do debate: há base genética, mas ela é pouco específica.
Um colega diz: “Meu primo passa horas no videogame sem ouvir ninguém chamar; então ele não pode ter TDAH, porque tem atenção de sobra.” Qual resposta está mais de acordo com o material?
O hiperfoco não está nos critérios do DSM, mas, pelos relatos, parece central no TDAH. A evidência ainda é pequena: Ashinoff e Abu-Akel encontraram só sete estudos empíricos sobre o tema. Para os autores, o fenômeno descrito no TDAH e no autismo corresponde à definição de hiperfoco; o descrito na esquizofrenia seria outra coisa (Ashinoff e Abu-Akel 2021). Uma leitura possível: a dificuldade está em dirigir a atenção para o que é necessário, e não só para o que interessa.
Bloco 5 · Tratamento e aprimoramento cognitivo
Em meta-análises, o treinamento de pais na pré-escola reduziu de forma moderada os sintomas relatados pelos pais, mas não teve efeito significativo quando o avaliador era independente. A explicação mais plausível é:
É um padrão nas intervenções psicossociais: muitos efeitos encolhem quando quem avalia não sabe quem recebeu a intervenção. O mesmo ocorre com a terapia cognitivo-comportamental em adultos e com o neurofeedback (Faraone et al. 2021). Não significa que a intervenção não funcione; significa que parte do efeito medido pode ser viés de aferição.
Numa meta-análise em rede citada pelo consenso da World Federation of ADHD, a melhor relação entre benefício e risco foi a:
As anfetaminas tiveram efeito grande em todas as idades; o metilfenidato, efeito grande em crianças e adolescentes e moderado em adultos; a atomoxetina, efeito moderado. A melhor relação entre benefício e risco foi a do metilfenidato em crianças e adolescentes e a das anfetaminas em adultos (Faraone et al. 2021).
Por que a lisdexanfetamina é chamada de pró-fármaco?
A molécula é inativa enquanto a lisina está ligada; a d-anfetamina é liberada pela hidrólise nas hemácias (Pennick 2010; Sharman e Pennick 2014). A anfetamina inibe DAT e NET, libera dopamina por transporte reverso e age sobre o VMAT-2 (Faraone 2018). Como o metilfenidato, está na lista A3 (Notificação de Receita A) (Agência Nacional de Vigilância Sanitária 2026).
Os pais de um menino de 10 anos com TDAH perguntam se o jogo EndeavorRx, autorizado pela FDA, pode substituir o medicamento. Com base na autorização e no ensaio clínico, a resposta mais correta é:
A FDA autorizou o EndeavorRx em junho de 2020, como complemento de um programa que pode incluir terapia, medicação e apoio educacional; a própria autorização adverte que o jogo pode não trazer benefício em sintomas como a hiperatividade (U.S. Food and Drug Administration 2020a, 2020b). No ensaio, 348 crianças sem medicação usaram o jogo 25 minutos por dia, 5 dias por semana, durante 4 semanas; o desfecho principal foi um teste computadorizado de atenção (TOVA API). Não houve evento adverso grave, e o estudo foi financiado pela empresa que desenvolveu o jogo (Kollins et al. 2020).
Num estudo com 50 adultos jovens saudáveis, a capacidade de síntese de dopamina no núcleo caudado foi medida por PET. O que o metilfenidato fez?
Quem tinha mais capacidade de síntese de dopamina aceitava mais esforço. O metilfenidato aumentou a motivação para o esforço justamente em quem tinha menor capacidade; os autores concluem que o remédio aumenta o benefício percebido do esforço em relação ao seu custo (Westbrook et al. 2020). Parte do efeito pode estar mais na vontade de fazer o trabalho do que na capacidade de fazê-lo.
Bloco 6 · História e o diagnóstico
Crichton descreveu a dificuldade de manter a atenção em 1798, e Still descreveu crianças com déficit de autocontrole em 1902. O primeiro tratamento com estimulante é de 1937. Que tese fica enfraquecida por essa cronologia?
A descrição de Crichton antecede o primeiro estimulante em mais de um século (Crichton 2008; Bradley 1937); a de Still, em 35 anos (Still 1902). Mas a cronologia fala da origem do conceito, não da sua expansão: o crescimento do diagnóstico e do mercado é outra pergunta.
Quando chegou à prática médica, na década de 1950, a Ritalina era indicada principalmente para:
O Physicians’ Desk Reference da época indicava a Ritalina para fadiga crônica, estados letárgicos e depressivos, comportamento senil perturbado, psiconeuroses e psicoses associadas à depressão, e narcolepsia (Morton e Stockton 2000). O uso em crianças com problemas de comportamento veio depois, no início dos anos 1960 (Mayes e Rafalovich 2007).
Qual sequência de nomes, nos manuais da APA, está em ordem cronológica?
DSM-II (1968): reação hipercinética da infância. DSM-III (1980): transtorno de déficit de atenção, com a desatenção como sintoma central. DSM-III-R (1987): transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (Lange et al. 2010). O DSM-5 (2013) ampliou a idade de início para antes dos 12 anos (American Psychiatric Association 2013).
No Brasil, a quantidade de metilfenidato comercializada passou de 94 kg em 2003 para 823 kg em 2012. Esse dado, sozinho, permite concluir que:
O aumento foi de 775%, segundo cálculo de Barros com dados da Junta Internacional de Fiscalização de Entorpecentes (Barros 2014). O dado mede consumo. Para separar as explicações seriam necessários dados de diagnóstico, de prescrição e de uso sem receita, como os do aprimoramento cognitivo.
No início dos anos 1970, psiquiatras americanos e britânicos avaliaram as mesmas entrevistas gravadas. O resultado foi que:
Diante dos mesmos pacientes, os dois grupos chegaram a diagnósticos diferentes (Kendell et al. 1971). O número de casos depende do conceito de caso, e isso não é exclusivo do TDAH: vale para qualquer categoria psiquiátrica definida por critérios.
Para revisar: O que é › Mais diagnósticos, mesma prevalência?
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