Psicopatologia da atenção
O que é atenção, como se altera e como se examina
O que é atenção
“Every one knows what attention is. It is the taking possession by the mind, in clear and vivid form, of one out of what seem several simultaneously possible objects or trains of thought. Focalization, concentration, of consciousness are of its essence. It implies withdrawal from some things in order to deal effectively with others […]”
— William James, 1890, pp. 403–404 (James 1890)
Em tradução livre: todo mundo sabe o que é atenção. É a mente tomando posse, de forma clara e vívida, de um entre vários objetos ou linhas de pensamento que parecem possíveis ao mesmo tempo. Focalização e concentração da consciência são a sua essência. Ela implica afastar-se de algumas coisas para lidar bem com outras.
A psicopatologia descritiva define a atenção, de modo parecido, como a focalização da consciência sobre uma experiência (Sims 2001). Csikszentmihalyi a descreve como o processo que regula os estados de consciência, admitindo ou negando a entrada de conteúdos na consciência (Csikszentmihalyi 2014).
Atenção e consciência são difíceis de definir, e a relação entre as duas é debatida. Uma revisão de 2021 defende que há evidência crescente de mecanismos neurais distintos para cada uma (Maier e Tsuchiya 2021).
Uma capacidade limitada
“My experience is what I agree to attend to. Only those items which I notice shape my mind—without selective interest, experience is an utter chaos.”
— William James, 1890, p. 402 (James 1890)
A seleção começa antes da atenção. A retina humana tem cerca de 92 milhões de bastonetes e 4,6 milhões de cones (Curcio et al. 1990), mas a informação sai do olho por 0,7 a 1,5 milhão de células ganglionares (Curcio e Allen 1990). Já na saída do olho, muito sinal converge para poucos canais.
O problema do coquetel. Como reconhecemos o que uma pessoa diz quando outras falam ao mesmo tempo? Cherry pôs uma mensagem diferente em cada ouvido e pediu que os participantes repetissem uma delas em voz alta. Do outro ouvido, quase nada era relatado: a troca de idioma para o alemão passava despercebida, mas a troca de voz masculina para feminina era quase sempre notada. Características gerais do som chegavam à consciência; a língua, as palavras e o sentido, não (Cherry 1953).
O gorila. Antes de ler adiante, assista ao vídeo e conte quantos passes o time de camiseta branca faz.
Vídeo de Daniel Simons, exibido a partir do canal do autor (fonte) (Simons 2010).
No experimento original de Simons e Chabris, cerca de metade dos participantes que contavam os passes não viu uma pessoa vestida de gorila atravessar a cena (Simons e Chabris 1999). Não ver o gorila não é doença: é o custo normal de prestar atenção em outra coisa.
Formas da atenção
| Forma | O que envolve |
|---|---|
| Seletiva (concentração) | Focar em um estímulo e ignorar os demais |
| Sustentada | Manter o foco por um período prolongado |
| Alternada | Mudar o foco de uma tarefa para outra |
| Dividida | Responder a mais de uma tarefa, ou a vários elementos, ao mesmo tempo |
A semiologia psiquiátrica clássica descreve duas qualidades da atenção que costumam ser antagônicas (Dalgalarrondo 2019):
- Tenacidade: a capacidade de fixar e manter a atenção sobre um estímulo, um tema da conversa ou um campo.
- Vigilância (no sentido de Bleuler): a capacidade de mudar o foco de um objeto para outro.
Na neuropsicologia e na pesquisa sobre sono, “vigilância” costuma ser usada no sentido de atenção sustentada. Na semiologia de Bleuler, é quase o contrário: a mobilidade da atenção. Ao ler um texto, confira em que sentido o autor usa a palavra.
Alterações da atenção
| Termo | O que é |
|---|---|
| Hipoprosexia | Diminuição global da atenção: perda da capacidade de concentração, fadiga fácil, dificuldade de perceber, compreender e lembrar. É a alteração mais comum e a menos específica |
| Aprosexia | Abolição total da capacidade de atenção, por mais fortes que sejam os estímulos |
| Hiperprosexia | Atenção exacerbada, que se detém indefinidamente sobre certos objetos, sem fadiga |
| Distração | Não é déficit: é a superconcentração ativa sobre um conteúdo, com inibição de todo o resto (hipertenacidade com hipovigilância). É o cientista absorto que esquece onde estacionou o carro |
| Distraibilidade | Estado patológico de instabilidade e mobilidade acentuada da atenção voluntária, que se desvia com muita facilidade de um objeto para outro |
Fonte: Dalgalarrondo, capítulo “A atenção e suas alterações” (Dalgalarrondo 2019).
O par tenacidade × vigilância ajuda a descrever os quadros clínicos. Na mania, há hipotenacidade e hipervigilância: a atenção salta de um estímulo para outro. Na depressão grave, há hipertenacidade, com fixação em temas depressivos, e hipovigilância, com dificuldade de mudar o foco (Dalgalarrondo 2019).
A queixa típica do TDAH lembra a distraibilidade. E a criança que, no videogame, não ouve os pais chamarem? No sentido semiológico, é distração, hiperprosexia ou outra coisa?
Como examinar
A atenção se avalia durante toda a entrevista: o paciente acompanha a conversa? Desvia-se com estímulos do ambiente? Consegue voltar ao tema? Algumas provas simples ajudam:
- Span de dígitos. O examinador diz uma sequência de dígitos, e o paciente a repete na mesma ordem ou de trás para a frente. Numa amostra comunitária de 763 adultos, o span direto foi em média de 6,35 dígitos (80% entre 5 e 7), e o inverso ficou cerca de 1,7 dígito abaixo do direto (Woods et al. 2011). O limite clássico de “cerca de sete” itens vem de Miller (Miller 1956).
- Subtração seriada (de 7 em 7, a partir de 100) e meses do ano de trás para a frente.
- Stroop: nomear a cor da tinta de palavras que são nomes de outras cores (Stroop 1935).
Essas provas também dependem de memória de trabalho, cálculo e linguagem; um resultado ruim pede interpretação dentro do quadro clínico. Para experimentar o Stroop e o span de dígitos, veja os Testes interativos.
Hiperfoco e flow
“‘Hyperfocus’ is a phenomenon that reflects one’s complete absorption in a task, to a point where a person appears to completely ignore or ‘tune out’ everything else.”
— Ashinoff e Abu-Akel (Ashinoff e Abu-Akel 2021)
Os autores propõem uma definição com quatro critérios: a tarefa precisa ser envolvente (divertida, interessante, importante); há um estado intenso de atenção sustentada ou seletiva; a percepção do que não é relevante para a tarefa diminui; e o desempenho na tarefa melhora (Ashinoff e Abu-Akel 2021).
O hiperfoco é citado sobretudo no autismo, na esquizofrenia e no TDAH. Para os autores, o fenômeno descrito no TDAH e no autismo corresponde à definição; o descrito na esquizofrenia seria outra coisa, mais próxima da “hipersaliência”. O hiperfoco não está nos critérios do DSM, mas, pelos relatos, parece central no TDAH. A evidência ainda é pequena: na busca dos autores, só sete estudos empíricos tratavam explicitamente do tema, e boa parte do que se sabe é anedótica (Ashinoff e Abu-Akel 2021).
Os mesmos autores propõem que hiperfoco e flow sejam o mesmo fenômeno (Ashinoff e Abu-Akel 2021). Flow é o estado de absorção que Csikszentmihalyi descreveu a partir de entrevistas, como a de um escalador experiente: “You are so involved in what you are doing [that] you aren’t thinking of yourself as separate from the immediate activity” (Csikszentmihalyi 1975).
Se o TDAH fosse uma simples falta de atenção, o hiperfoco seria difícil de explicar. Uma leitura possível é que o problema esteja mais na regulação da atenção: dirigi-la para o que é necessário, e não só para o que interessa (veja Modelos explicativos).
O que reduz a atenção sem TDAH
A hipoprosexia é a alteração da atenção mais comum e a menos específica (Dalgalarrondo 2019). Por isso o diagnóstico de TDAH exige excluir outras causas.
| Condição | O que os estudos mostram |
|---|---|
| Privação de sono | Numa meta-análise de 70 artigos, a privação total de sono (24 a 48 horas) afetou quase todos os domínios cognitivos, mas os maiores efeitos foram nos testes de atenção simples e sustentada (Lim e Dinges 2010) |
| Depressão | Pacientes com depressão maior em remissão tiveram pior desempenho que controles saudáveis em todos os testes de atenção e de funções executivas (Paelecke-Habermann et al. 2005) |
| Benzodiazepínicos | Em usuários atuais, déficits de memória de trabalho, velocidade de processamento e atenção dividida, entre outros; parte deles, inclusive na atenção dividida e sustentada, persiste depois da retirada (Crowe e Stranks 2018) |
| Mídias digitais | Em 2.587 adolescentes sem sintomas significativos no início, cada atividade digital a mais usada “muitas vezes ao dia” se associou a chance cerca de 10% maior de sintomas de TDAH em até dois anos. A associação é modesta, e os autores não descartam causalidade reversa nem sintomas não detectados no início (Ra et al. 2018) |
Ansiedade, uso de álcool e de outras substâncias, doenças clínicas e neurológicas também reduzem a atenção, e entram no diagnóstico diferencial.