10 Tratamento dos transtornos de personalidade
Existem poucos estudos a respeito do tratamento da maioria dos transtornos de personalidade. A maior parte da literatura disponível foca no tratamento do transtorno de personalidade borderline, sendo os demais raramente estudados1,2.
O tratamento mais importante para a maioria dos transtornos de personalidade é a psicoterapia1. Terapias de grupo geralmente não são recomendadas em pacientes com personalidade paranoide, tendo em vista a possibilidade de esses pacientes interpretarem frequentemente de forma negativa os comentários e situações que surgem no contexto dessa forma de terapia2.
Para os transtornos do Grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotípica), a evidência sobre medicamentos é escassa. No esquizotípico, uma revisão sistemática achou, entre 16 estudos com antipsicóticos publicados de 1972 a 2012, só quatro ensaios randomizados, duplo-cegos e controlados com placebo em pacientes com diagnóstico bem definido, que estudaram a amissulprida, a risperidona e o tiotixeno3. No paranoide, não há medicamento aprovado nem ensaio clínico específico, e o efeito pequeno dos antipsicóticos sobre a agressividade nos ensaios com pacientes borderline não apoia a ideia de tratar o transtorno com os recursos usados na psicose4.
10.1 Terapia Comportamental Dialética (DBT)
A psicoterapia mais estudada no transtorno de personalidade borderline (TPB), para o qual foi desenhada, é a Terapia Comportamental Dialética (Dialectical Behavior Therapy, DBT), desenvolvida por Marsha Linehan nos anos 1980-905,6. Na revisão Cochrane de 2020, que reuniu 75 ensaios randomizados de psicoterapias para o TPB, um terço deles avaliou a DBT, que se mostrou superior ao tratamento usual na gravidade dos sintomas, na autolesão e no funcionamento psicossocial, mas com evidência de baixa qualidade; no conjunto, as psicoterapias específicas reduziram a gravidade dos sintomas, sem diferença clara entre um tipo e outro7.
A inovação conceitual de Linehan foi reconhecer que os sintomas do TPB emergem da interação entre uma vulnerabilidade emocional biológica e ambientes invalidantes ao longo do desenvolvimento8. Os padrões disfuncionais foram aprendidos como formas de lidar com emoções intensas num ambiente invalidante; quando o contexto muda (relações validantes, habilidades de regulação emocional, ambiente terapêutico estruturado), os padrões mudam1,8. A DBT e os estudos de seguimento, que mostraram um curso melhor do que se esperava, transformaram a imagem do TPB, de “intratável” para “diagnóstico de bom prognóstico”, em uma geração6.
A DBT estrutura o treinamento em quatro módulos: mindfulness (atenção plena), tolerância ao mal-estar, regulação emocional e efetividade interpessoal. O paciente aprende esses módulos em grupo e os pratica em terapia individual, com coaching telefônico entre as sessões1. O programa padrão dura 12 meses6.
10.2 Outras psicoterapias com evidência
- Mentalization-Based Treatment (MBT) — desenvolvida por Anthony Bateman e Peter Fonagy; foco na capacidade de “mentalizar” estados mentais próprios e dos outros. Evidência favorável em TPB, mas de baixa qualidade7.
- Transference-Focused Psychotherapy (TFP) — desenvolvida por Otto Kernberg; foco na transferência paciente-terapeuta como veículo para reorganização da identidade. Evidência em TPB; no transtorno narcisista, até 2022 nenhuma psicoterapia, a TFP inclusive, tinha sido testada em ensaio randomizado9.
- Schema Therapy — desenvolvida por Jeffrey Young; integra elementos cognitivos, gestálticos e psicodinâmicos. Resultados promissores em TPB, em poucos ensaios1,7.