8 Transtornos de personalidade
Mais de um século depois do trabalho de Schneider, o tópico de classificações da personalidade é ainda insatisfatório, e pode ser extremamente difícil encaixar um sujeito em categorias arbitrárias de personalidade1. Apesar de imperfeitos, os manuais classificatórios médicos em geral têm todos um capítulo dedicado a tipos de personalidade disfuncionais, usualmente denominados de transtornos de personalidade.
Atualmente, o DSM-5 classifica dez tipos de personalidades problemáticas em três grupos (Tabela 8.1). O próprio manual adverte que esse agrupamento tem sérias limitações e não foi consistentemente validado2.
| Grupo | Personalidades | Traços compartilhados2 |
|---|---|---|
| A | Paranoide, Esquizoide, Esquizotípica | Esquisitos ou excêntricos. |
| B | Antissocial, Borderline, Histriônica, Narcisista | Dramáticos, emotivos ou erráticos. |
| C | Evitativa, Dependente, Obsessivo-compulsiva | Ansiosos ou medrosos. |
A CID-10, cujas diretrizes clínicas são de 1992 e que segue como a classificação usada no Brasil até a implantação da CID-113, tinha oito tipos categóricos de transtorno de personalidade (F60.0 a F60.7), além das categorias “outros” e “não especificado”, e não os agrupava em clusters, como faz o DSM4.
8.1 Limites do modelo categórico
Muitos psiquiatras consideram a abordagem atual de transtornos de personalidade de pouca ajuda no tratamento de pacientes5. Frequentemente, um paciente atende a critérios de mais de um dos transtornos de personalidade descritos, e muitas vezes o diagnóstico correto é “transtorno de personalidade não especificado” — o que é pouco informativo6.
Um outro problema é que os transtornos de personalidade podem sofrer de um estigma ainda maior que outros diagnósticos psiquiátricos7,8. Indivíduos com diagnóstico de transtorno de personalidade geralmente sofrem de rejeição tanto por parte do público como também por parte dos profissionais de saúde, reduzindo a chance de serem ajudados7. Além disso, o diagnóstico de um transtorno de personalidade cria também um preconceito do indivíduo consigo mesmo, o que pode acarretar piora da autoestima, vergonha, sentimentos depressivos e sensação de incapacidade diante da vida7.
Por todos esses motivos, muitos psiquiatras são relutantes em dar um diagnóstico de transtorno de personalidade7, em especial o de transtorno de personalidade borderline9,10, um dos transtornos de personalidade mais estigmatizados e o mais estudado quanto ao estigma7.
Por outro lado, “proteger” o paciente evitando um diagnóstico pode também ter consequências negativas. Um paciente com transtorno de personalidade borderline diagnosticado erroneamente com transtorno bipolar poderá fazer uso desnecessário de medicações pouco efetivas para sua situação e poderá deixar de buscar a terapia adequada9. Além disso, a eficácia do tratamento de outros transtornos psiquiátricos é reduzida quando há comorbidade com transtornos de personalidade5,11, e não reconhecer o transtorno de personalidade dificulta ainda mais esse tratamento. Pacientes com depressão e transtorno de personalidade borderline não respondem de forma consistente aos antidepressivos e geralmente fazem uso de uma série de medicações em sequência ou de associações de medicamentos em excesso9.
O DSM tem história turbulenta com transtornos de personalidade. Cada edição recategoriza, adiciona ou remove diagnósticos: a “personalidade masoquista” foi relegada ao apêndice do DSM-III-R e removida no DSM-IV, após críticas de viés contra as mulheres12,13; a “personalidade passivo-agressiva” perdeu status diagnóstico13; a CID-11 (2022) abandonou os tipos categóricos, exceto o padrão borderline, mantido como qualificador opcional14. Se personalidades fossem realidades naturais “descobertas” pela ciência, essa volatilidade seria difícil de explicar.
Críticos de dentro da psiquiatria já apontavam esse problema. Thomas Szasz15 argumentava que as chamadas doenças mentais são “problemas de vida” medicalizados, julgamentos morais disfarçados de taxonomia científica — sua tese é exagerada, mas o núcleo da denúncia (a fronteira entre categoria diagnóstica e juízo moral é mais porosa do que admitimos) permanece como advertência ética. R. D. Laing16, da antipsiquiatria britânica, propôs inversão de perguntas: em vez de “por que essa pessoa tem essa personalidade anormal?”, perguntar “que contexto tornaria esse comportamento compreensível?”.
Devido a essas inúmeras dificuldades, o DSM-5 incluiu em sua Seção III um modelo alternativo para transtornos de personalidade, que é híbrido: define o transtorno pelo prejuízo no funcionamento da personalidade e por traços patológicos, e dele se derivam seis transtornos específicos2,6.
8.2 A CID-11 — o modelo dimensional
A insatisfação com o modelo categórico atingiu seu ponto de inflexão na CID-11, aprovada pela Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2019 e em vigor desde 1º de janeiro de 202214,17. A nova classificação abandonou os oito tipos categóricos de transtorno de personalidade da CID-10 — paranoide, esquizoide, dissocial, emocionalmente instável, histriônico, anancástico, ansioso (evitativo) e dependente4 —, que foram dissolvidos em um modelo dimensional. Apenas o padrão borderline (na CID-10, um subtipo do transtorno emocionalmente instável) foi preservado como entidade clínica reconhecível com nome próprio, ainda assim na forma de um qualificador opcional, e não de categoria autônoma.
A estrutura da CID-11 tem três componentes:
1. Um único diagnóstico geral — Transtorno de Personalidade (código 6D10) — com graduação de severidade14:
- 6D10.0 Leve
- 6D10.1 Moderado
- 6D10.2 Grave
- 6D10.Z Severidade não especificada
- (+ QE50.7 Personality difficulty, para apresentações subliminares que não satisfazem critério para diagnóstico)
2. Cinco qualificadores de domínio de traço (código 6D11.x), aplicáveis em qualquer combinação para refinar o perfil clínico:
| Domínio | Descrição breve |
|---|---|
| 6D11.0 Afetividade negativa | Vivência ampla de afetos negativos (ansiedade, raiva, vulnerabilidade emocional, baixa autoestima) |
| 6D11.1 Desapego | Distância interpessoal e emocional, evitação de proximidade, restrição expressiva |
| 6D11.2 Dissocialidade | Desprezo pelos direitos e sentimentos dos outros, autocentramento, agressão |
| 6D11.3 Desinibição | Tendência à ação impulsiva, busca de gratificação imediata, irresponsabilidade |
| 6D11.4 Anancastia | Foco rígido em padrões pessoais ou sociais de correção, perfeccionismo, controle |
3. Um qualificador de padrão — o único preservado do velho sistema categórico:
- 6D11.5 Padrão Borderline — apresentação caracterizada por instabilidade difusa das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e por impulsividade acentuada14.
A escolha de preservar borderline como qualificador — e não, por exemplo, antissocial ou narcisista — teve razões práticas: dar continuidade ao cuidado na passagem da CID-10 para a CID-11 e ajudar a identificar quem pode responder a certas psicoterapias14,18,19.
A CID-10 não pôs a esquizotípica entre os transtornos de personalidade: o transtorno esquizotípico (F21) fica no bloco da esquizofrenia (F20–F29), por partilhar fenômenos e história familiar com os transtornos desse bloco4. A CID-11 manteve essa posição: o transtorno esquizotípico (código 6A22) fica no agrupamento esquizofrenia e outros transtornos psicóticos primários14. O DSM-5, em contraste, conserva a esquizotípica entre os transtornos de personalidade, com nota cruzada para o espectro da esquizofrenia6.
Os perfis de traço seguem uma revisão de nove estudos empíricos20: os domínios ligados por “+” são os que mais se associam a cada tipo; os “secundários” aparecem na maioria dos estudos, com associação menor. Os qualificadores não são “tradução um-para-um” das antigas categorias — um mesmo paciente pode receber vários qualificadores, e a mesma combinação pode descrever apresentações clínicas diferentes em pacientes diferentes.
| DSM-5 | CID-11 (perfil dimensional típico) | CID-10 (histórico) |
|---|---|---|
| Paranoide | 6D11.0 Afetividade negativa + 6D11.2 Dissocialidade; em alguns estudos, também 6D11.1 Desapego | F60.0 Paranoide |
| Esquizoide | 6D11.1 Desapego (predominante) | F60.1 Esquizoide |
| Esquizotípica | 6A22 (espectro da esquizofrenia, fora dos PD) | F21 (espectro da esquizofrenia) |
| Antissocial | 6D11.2 Dissocialidade + 6D11.3 Desinibição | F60.2 Dissocial |
| Borderline | 6D10 + 6D11.5 Padrão Borderline; traços mais associados: 6D11.0 Afetividade negativa + 6D11.3 Desinibição; as diretrizes da OMS citam também 6D11.2 Dissocialidade14 | F60.31 Emocionalmente instável, tipo borderline |
| Histriônica | 6D11.2 Dissocialidade, 6D11.3 Desinibição e 6D11.0 Afetividade negativa (associações fracas a moderadas) | F60.4 Histriônica |
| Evitativa | 6D11.0 Afetividade negativa + 6D11.1 Desapego; secundário: 6D11.4 Anancastia | F60.6 Ansiosa (evitativa) |
| Dependente | 6D11.0 Afetividade negativa; secundário: 6D11.3 Desinibição | F60.7 Dependente |
| Obsessivo-compulsiva | 6D11.4 Anancastia; secundário: 6D11.0 Afetividade negativa | F60.5 Anancástica |
| Narcisista | 6D11.2 Dissocialidade; secundários: 6D11.4 Anancastia e 6D11.3 Desinibição | F60.8 “Outros” |
Na prática brasileira, isso significa que o profissional formado hoje precisa conhecer dois sistemas simultaneamente: o DSM-5-TR (categórico) e a CID-11 (dimensional, aprovada pela Assembleia Mundial da Saúde em 2019 e em vigor internacionalmente desde 2022)14,17. No Brasil, a CID-11 ainda não substituiu a CID-10: o processo de implementação começou em 20213, e o uso da CID-11 nos sistemas de vigilância em saúde está previsto para começar em janeiro de 2027, de forma gradual, com integração plena até 2027 ou 2028; até lá, o país usa a CID-10 na versão de 2019, adotada em 202521. Apesar disso, conhecer o modelo dimensional desde já é necessário, como preparação para a mudança no país. Os capítulos seguintes deste livro mantêm a apresentação categórica como organizador didático, mas o estudante deve saber traduzir cada diagnóstico para o perfil dimensional correspondente — e reconhecer que essa tradução é aproximada, não exata.