10 Do fenômeno ao sintoma
Quando um neurocientista, um epidemiologista e o clínico à beira do leito falam da “mesma” depressão, estão falando da mesma coisa? Em que nível cada um opera — e onde, nesse mapa, está a psicopatologia descritiva?
Diante de um transtorno mental, cabem duas perguntas muito diferentes. Pode-se perguntar por suas causas e mecanismos — o que o produz, no corpo, na história ou no ambiente — ou descrever a forma como ele é vivido e se mostra à consciência do paciente. Jaspers chamou essas duas atitudes de explicação (Erklären) e compreensão (Verstehen). Este capítulo percorre as duas: primeiro os planos pelos quais a psiquiatria explica os transtornos; depois o plano em que a psicopatologia descreve os fenômenos. E há algo que o título antecipa: o fenômeno é o que o paciente vive; o sintoma é o que um observador, de sua própria perspectiva, nomeia. Mesmo descrever, portanto, é um ato — feito de um lugar, com um vocabulário herdado.
10.1 Os níveis da psiquiatria
A depressão pode ser descrita como alteração de circuitos cerebrais, como mudança neuroquímica, como padrão de pensamento, como experiência subjetiva de sofrimento, como retraimento comportamental, como resposta a perdas ou como fenômeno atravessado por condições sociais e culturais. Cada uma dessas descrições reflete uma parte do problema, mas nenhuma delas é isoladamente suficiente para compreender o sofrimento psíquico.
Desde sua consolidação como especialidade médica, a psiquiatria convive com uma tensão fundamental: ela pertence à medicina, mas seus objetos não se deixam compreender apenas pela linguagem das lesões, dos órgãos e dos mecanismos biológicos. De um lado, há o risco de reduzir todo sofrimento mental a uma alteração biológica subjacente, como se a tarefa da psicopatologia fosse apenas encontrar, por trás dos sintomas, um defeito cerebral, genético ou neuroquímico. De outro, há o risco oposto: separar a psiquiatria da medicina, tratando os transtornos mentais como meros problemas de vida, linguagem, comportamento ou adaptação social. A discussão sobre níveis de análise procura compreender como cérebro, corpo, experiência subjetiva, comportamento, história de vida e contexto social podem participar, de modos diferentes, da produção e da manutenção dos transtornos mentais.
Uma formulação clássica desse problema aparece no artigo de George Engel, publicado em 1977, no qual ele propõe a necessidade de um novo modelo médico. Engel critica o modelo biomédico dominante por assumir que a doença pode ser plenamente explicada por desvios mensuráveis em variáveis biológicas. Segundo ele, esse modelo deixa pouco espaço para as dimensões sociais, psicológicas e comportamentais da doença. O problema não estaria apenas na psiquiatria, mas na medicina como um todo: ao transformar o modelo biomédico em dogma, a medicina teria passado a tratar como secundário ou externo tudo aquilo que não pudesse ser reduzido a processos físico-químicos (Engel, 1977).
A proposta de Engel não era abandonar a biologia, mas ampliar o campo explicativo da medicina. O modelo biopsicossocial nasce dessa exigência: compreender a doença como fenômeno que envolve processos biológicos, experiências subjetivas, comportamentos, relações sociais e contextos culturais. Essa formulação foi especialmente importante para a psiquiatria porque ofereceu uma alternativa tanto ao reducionismo biológico quanto à exclusão da psiquiatria do campo médico. A partir dela, tornou-se mais difícil sustentar que os transtornos mentais deveriam ser compreendidos apenas como “doenças do cérebro” ou, inversamente, apenas como “problemas de vida”.
No entanto, o modelo biopsicossocial, apesar de sua importância, deixa em aberto a questão de como integrar esses diferentes níveis de explicação na prática. Dizer que um transtorno mental envolve fatores biológicos, psicológicos e sociais é necessário, mas não suficiente. É preciso compreender quais desses fatores são relevantes em cada caso, como eles se articulam, qual o peso relativo de cada um e que tipo de intervenção pode ser derivada dessa compreensão. Sem isso, o modelo biopsicossocial corre o risco de se tornar apenas uma lista de ingredientes, sem uma receita clara para organizar a formulação clínica.
Kendler radicaliza o problema: nos transtornos psiquiátricos, nenhum nível de explicação se impõe como o privilegiado — a explicação distribui-se por muitos planos, das variantes genéticas às normas culturais (Kendler, 2012). (O argumento detalhado está no apêndice “O problema dos níveis”.)
A abordagem das quatro perspectivas, formulada por McHugh e Slavney (McHugh; Slavney, 1998) e retomada por Peters e colaboradores, oferece uma resposta clínica a esse mesmo problema. Em vez de organizar todos os casos psiquiátricos em torno de uma única lógica explicativa, essa abordagem propõe que o clínico considere sistematicamente quatro perspectivas: doença, dimensão, comportamento e história de vida. A perspectiva da doença pergunta se há uma alteração estrutural ou funcional, geralmente cerebral, capaz de explicar o quadro. A perspectiva dimensional considera traços relativamente estáveis da pessoa. A perspectiva comportamental examina ações, hábitos e padrões aprendidos. A perspectiva da história de vida procura compreender o sofrimento a partir da narrativa, dos encontros, perdas, conflitos e circunstâncias vividas pelo paciente (Peters et al., 2012).
A força dessa abordagem está em reconhecer que diferentes apresentações clínicas podem ter naturezas distintas. Uma demência, uma esquizofrenia, uma dependência química, uma anorexia, uma reação de luto e um transtorno de personalidade não devem ser compreendidos necessariamente pelo mesmo tipo de explicação. Para alguns pacientes, a perspectiva da doença será central; para outros, a dimensão da personalidade, o padrão comportamental ou a história de vida serão mais relevantes. Além disso, em muitos casos, mais de uma perspectiva será necessária. A formulação clínica surge justamente da articulação entre essas perspectivas, não da escolha dogmática de uma delas.
A psicopatologia pode ser pensada como uma ciência necessariamente pluralista, mas não desorganizada. O pluralismo não significa afirmar, vagamente, que “tudo influencia tudo”. Significa reconhecer que diferentes fenômenos exigem diferentes combinações de explicações. Em alguns casos, a explicação biológica será central; em outros, a história de vida, a aprendizagem, a personalidade ou a cultura terão maior relevância. O desafio é construir modelos capazes de articular esses elementos de modo rigoroso, sem reduzi-los a uma causa única e sem abandoná-los em uma enumeração dispersa.
Essa concepção também modifica a maneira de pensar o diagnóstico. Os critérios diagnósticos não precisam ser entendidos como sinais de uma essência oculta, mas como formas de organizar padrões de sofrimento, risco, funcionamento e necessidade de intervenção. Em muitos casos, o diagnóstico não diz que encontramos uma entidade natural simples; ele indica que determinado conjunto de fenômenos atingiu uma configuração clinicamente significativa. Essa configuração pode envolver sintomas, trajetórias, prejuízos, riscos, resposta ao tratamento e mecanismos causais distribuídos em diferentes níveis.
Do ponto de vista clínico, isso tem uma consequência decisiva. A intervenção não precisa ocorrer no nível considerado “mais fundamental”, mas no ponto em que ela é mais eficaz, ética e possível. Um fármaco pode modificar processos neurobiológicos; uma psicoterapia pode reorganizar padrões cognitivos, afetivos e interpessoais; uma intervenção familiar pode alterar contingências relacionais; uma política pública pode reduzir exposição a fatores de risco; mudanças no sono, atividade física e rotina podem alterar a dinâmica corporal e comportamental. Nenhuma dessas intervenções é automaticamente superior por pertencer a um nível específico. Seu valor depende do modo como modifica o sistema que sustenta o sofrimento.
10.2 A psicopatologia descritiva
Quando falamos de psicopatologia no sentido jaspersiano, não estamos nos referindo primariamente à nosologia psiquiátrica, nem à busca de mecanismos etiológicos dos transtornos mentais. A psicopatologia descritiva opera em outro plano: o plano dos fenômenos psíquicos tal como são vividos, expressos, descritos e compreendidos na experiência clínica. Seu objeto não é, em primeiro lugar, a doença como entidade causal, mas a experiência psicopatológica: delírios, alucinações, alterações do eu, perturbações da temporalidade, vivências de influência, modificações do humor, da vontade, da percepção e do pensamento. Nesse sentido, se quisermos falar em “nível de análise” da psicopatologia clássica, ele não é o nível do gene, do cérebro, da sociedade ou da categoria diagnóstica, mas o nível fenomenológico-descritivo da experiência vivida e clinicamente acessível.
A psicopatologia, portanto, não começa pela explicação causal, mas pela descrição rigorosa das formas de vivência anômalas. Antes de perguntar qual mecanismo cerebral, fator social ou categoria diagnóstica está envolvido, ela procura delimitar o fenômeno: que tipo de alteração da experiência está em jogo, como ela se manifesta, como se distingue de fenômenos semelhantes e que lugar ocupa na estrutura global da vida psíquica. Essa prioridade da descrição é o que distingue a psicopatologia jaspersiana tanto da nosologia classificatória quanto da etiologia psiquiátrica.
Mas essa prioridade é metodológica, não a garantia de uma descrição neutra. Descrever vem antes de explicar na ordem do método — é preciso delimitar o fenômeno para depois investigá-lo —, e ainda assim a descrição nunca é inocente: as próprias categorias com que se descreve (delírio, alucinação, humor) foram construídas num momento histórico, herdadas do século XIX, e carregam pressupostos sobre o que conta como normal e como patológico, como mostrou a Parte I (Berrios, 1996). É aí que o fenômeno se torna sintoma — não porque algo no paciente mude, mas porque um observador, a partir de sua perspectiva e de seu vocabulário, o nomeia assim. Os próximos capítulos examinam como essas categorias nascem, mudam e agem sobre as pessoas que classificam.