6 A construção histórica da psicopatologia descritiva
Por que a psicopatologia só se interessa pelos fenômenos mentais anormais?
6.1 Uma linguagem com história
A psicopatologia descritiva não sempre existiu. Os termos que hoje usamos com naturalidade — alucinação, delírio, obsessão, mania, depressão — nem sempre tiveram os significados atuais, e muitos sequer existiam há dois séculos. A linguagem da psicopatologia foi construída ao longo de aproximadamente um século, desde a segunda década do século XIX até o início do século XX, tendo se modificado muito pouco depois disso (Berrios, 1996, p. 16).
No início desse processo, a medicina mental enfrentava um problema fundamental: não dispunha de uma linguagem adequada para descrever os fenômenos psicopatológicos. Os termos disponíveis eram demasiado gerais e incapazes de descrever refinadamente a experiência ou a vivência dos fenômenos mentais (Berrios, 2012). Palavras como loucura, insanidade, mania e melancolia eram usadas de forma vaga e inconsistente. Até então não havia ainda na psiquiatria uma clara distinção entre sintomas e doenças — o termo alucinação, por exemplo, podia significar tanto uma doença mental quanto uma síndrome (Berrios, 1996). Era preciso, de alguma forma, organizar o conhecimento que se acumulava de forma caótica: termos genéricos precisavam ser revistos, novas palavras precisavam ser criadas (Berrios, 2012).
6.2 Fragmentar para descrever
A tarefa declarada da psicopatologia foi, desde seu início, a de identificar “classes de atos mentais anormais”, criando nomes para cada um desses atos (Jaspers, 1979, p. 54). Para levar adiante essa proposta, o comportamento e a experiência dos pacientes passaram a ser analisados de forma fragmentada (Berrios, 2012). Essa fragmentação, que hoje parece natural, foi na verdade uma inovação radical: até então, pacientes eram descritos de forma holística — “ele está louco”, “ela está melancólica”, “ele é maníaco” —, sem análise sistemática dos componentes da experiência mental.
A linguagem foi sendo organizada em torno de domínios distintos da vida psíquica: a percepção, com suas alucinações, ilusões e distorções; o pensamento, com seus delírios, desorganização e obsessões; a linguagem, com seus neologismos, parafasias e mutismo; o humor, com a depressão, a euforia, a irritabilidade e o embotamento; a memória, com as amnésias, as confabulações e os falsos reconhecimentos; e a consciência, com os estados confusionais, as dissociações e a despersonalização. Cada um desses domínios foi sendo progressivamente refinado, com termos cada vez mais específicos para capturar nuances da experiência. A psicopatologia descritiva possibilitou organizar o conhecimento acerca do funcionamento mental, permitiu descrever, registrar e acompanhar a evolução de detalhes da vida mental como nunca havia sido possível antes. Após cerca de um século de construção, refinamento e calibração, a psicopatologia se mostrou um sistema sem igual no mundo ocidental (Berrios, 1996, p. 25).
Ao longo desse processo, os descritores que se mostravam úteis eram mantidos — como o conceito de delírio —, enquanto outros eram descartados — como o conceito de alucinações unilaterais (Berrios, 2012). Tratou-se de uma seleção pragmática: conceitos sobreviviam não necessariamente porque correspondessem a entidades naturais reais, mas porque eram úteis para a comunicação clínica, para o ensino, para o prognóstico. Ao final do século XIX, os sintomas sobreviventes foram reorganizados em síndromes (Berrios, 1996): alguns permaneceram praticamente iguais ao que eram antes da fragmentação, como o delirium; outros constituíram novas configurações, como a insanidade maníaco-depressiva de Kraepelin e os transtornos obsessivos; alguns termos clássicos — mania, melancolia, paranoia, demência, estupor — foram reaproveitados, mas com significado diferente. Ao final desse século de calibração, apenas um pequeno número de termos sobreviveu.
6.3 O caso paradigmático da alucinação
A história do termo alucinação ilustra com nitidez como conceitos centrais da psicopatologia mudaram radicalmente de significado. No século XVI, a palavra era usada para denotar “fantasmas e espíritos caminhando à noite, e barulhos estranhos, rachaduras e diversos encaminhamentos, que geralmente acontecem antes da morte de homens, grandes matanças e alterações de reinos” (Blom, 2010). Nos séculos XVII e XVIII, alucinação foi empregada para designar coisas tão variadas quanto doença mental, equívocos da percepção, ilusões e lembranças vívidas (Blom, 2010). Foi apenas em 1817 que o termo passou a ser usado com sua conotação atual, através da contribuição do psiquiatra francês Jean-Étienne-Dominique Esquirol, que definiu alucinação como “percepção sem objeto” — uma experiência perceptiva que ocorre na ausência de um estímulo externo correspondente (Berrios, 1996; Jardri et al., 2013). Essa definição, com pequenas variações, é a que usamos até hoje; mas levou séculos para se estabilizar, e não há garantia de que permanecerá inalterada nos próximos séculos.
O mesmo se aplica a outros termos centrais da disciplina. Mania, que designava qualquer forma de loucura ou excitação na Antiguidade, restringiu-se ao estado de humor elevado e aceleração psicomotora. Melancolia, antes pensada como excesso de “bile negra” no quadro humoral, tornou-se tristeza patológica profunda no século XIX, para ser depois largamente substituída por depressão — termo que, paradoxalmente, designava antes apenas rebaixamento motor. Demência, no século XVIII, era qualquer deterioração mental crônica; em Kraepelin, dementia praecox nomeava o início precoce de deterioração (depois renomeada esquizofrenia); hoje, designa especificamente o declínio cognitivo adquirido, geralmente em idosos. Em todos esses casos, a evidência é a mesma: não há estabilidade semântica garantida, e com a mudança dos termos muda também aquilo que se “vê” no paciente.
Talvez o caso mais ilustrativo desse processo seja o da histeria, categoria central da psiquiatria oitocentista que desapareceu dos manuais contemporâneos. A Histoire de l’hystérie de Étienne Trillat documenta a longa trajetória do conceito desde a Antiguidade — quando se atribuía a um útero errante (do grego hystera) — até sua dissolução, ao longo do século XX, em diagnósticos como transtorno conversivo, transtorno de sintomas somáticos e transtorno dissociativo (Trillat, 1986). Edward Shorter, em From Paralysis to Fatigue, propõe uma leitura ainda mais abrangente: a sintomatologia das doenças psicossomáticas modernas obedeceria a uma espécie de cardápio cultural disponível em cada época, e teria migrado, ao longo do século XX, das grandes paralisias e arcos histéricos do oitocentos para as síndromes contemporâneas de fadiga e dor crônica difusa (Shorter, 1992). Sintomas, nessa leitura, não desaparecem propriamente: são reescritos no vocabulário disponível.
6.4 Da confusão conceitual à sistematização jaspersiana
No início do século XX, apesar de quase um século de construção, ainda havia uma grande confusão conceitual e terminológica na psiquiatria. Diferentes autores usavam os mesmos termos com significados distintos, e diferentes escolas nacionais — francesa, alemã, inglesa — operavam com vocabulários parcialmente incompatíveis. Vários autores começaram então a considerar necessário um grande esforço para criar uma “linguagem científica” para a psiquiatria (Ramos-Gorostiza; Adán-Manes, 2011). Uma nova linguagem precisava ser construída não só para propiciar a descrição precisa, mas para tornar possível a análise da experiência subjetiva.
O auge desse processo se deu em 1913, com a publicação da Allgemeine Psychopathologie (Psicopatologia Geral) do filósofo e psiquiatra alemão Karl Jaspers, considerado um dos mais importantes nomes da psicopatologia (Jaspers, 1913; Telles-Correia; Saraiva; Marques, 2018). O livro-texto de Jaspers é considerado um divisor de águas na clínica psiquiátrica (Häfner, 2015): forneceu uma sistematização do conhecimento psicopatológico até então disperso, um método fenomenológico para abordar a experiência subjetiva, uma filosofia da disciplina (com a distinção entre compreensão e explicação) e uma linguagem mais precisa e conceitualmente clara. A obra foi traduzida em inúmeras línguas — francês em 1928, espanhol em 1950, japonês em 1953, italiano e inglês em 1963, português em 1973, russo em 1997, coreano em 2013 — e Jaspers continuou revisando-a oito vezes depois da primeira edição, sendo a nona e última publicada em 1973, quatro anos depois de sua morte em 1969 (Häfner, 2015; Park, 2019).
A fenomenologia de Jaspers, entretanto, derivada da filosofia, era difícil de ser aplicada na clínica psiquiátrica da época. Coube a seu discípulo Kurt Schneider transformá-la em uma psicopatologia clínica efetivamente aplicável (Huber, 2002). O livro-texto de Schneider, Psicopatologia clínica, sintetizou o pensamento de Jaspers de forma mais acessível e foi o livro didático formativo da psiquiatria alemã por várias décadas (Häfner, 2015). Uma das contribuições mais conhecidas de Schneider foram seus sintomas de primeira ordem — uma série de sintomas psicopatológicos que, segundo ele, poderiam indicar o diagnóstico de esquizofrenia. Embora muito da obra de Schneider tenha sido superada pelos avanços da psiquiatria, a ideia de que um conjunto específico de sintomas seria importante para o diagnóstico sobrevive até hoje nos critérios do DSM e da CID.
6.5 A psicopatologia descritiva hoje e a tradição brasileira
A psicopatologia descritiva baseada no método delineado por Jaspers é ainda a forma mais frequentemente praticada na psiquiatria clínica (Häfner, 2015), sendo uma ferramenta indispensável para a realização de diagnósticos baseados em critérios de sinais e sintomas. Apesar de datar de mais de um século, é um instrumento ainda recente na história da medicina quando comparado à semiologia médica em geral.
No Brasil, a sistematização da psicopatologia descritiva é ainda mais recente. O próprio texto fundador da disciplina, a Psicopatologia Geral de Jaspers, só ganhou tradução para o português em 1973 — sessenta anos depois da edição alemã original —, pela Atheneu, em São Paulo, em edição reimpressa em 1979 (Jaspers, 1979), o que ajuda a explicar a recepção comparativamente tardia do método fenomenológico na psiquiatria brasileira. O primeiro livro-texto editado por um autor brasileiro foi publicado em 1969 por Isaías Paim, mas ainda não havia nessa obra uma clara divisão das funções mentais, nem uma lista sistemática delas, e tampouco se usava esse termo (Rocha Neto et al., 2019). O termo funções mentais aparece pela primeira vez em livros-texto nacionais na obra de Dalgalarrondo, há pouco mais de duas décadas, e há ainda hoje uma grande variação em como os autores nacionais dividem essas funções (Rocha Neto et al., 2019) — sinal de que, mesmo na segunda década do século XXI, não há consenso completo sobre a estrutura básica da psicopatologia descritiva no Brasil.
6.6 A história como técnica de calibração
Apesar de sua utilidade, a linguagem da psicopatologia não é definitiva e muito menos perfeita. É apenas a linguagem existente, e demanda esforço constante para que seja ajustada de acordo com os novos conhecimentos e conceitos dos mais variados ramos do saber. Como observa Berrios, “a história da psicopatologia deve ser considerada mais do que uma mera comédia de erros, exercício de antiquário, ou análise política dos aspectos sociais da psiquiatria. É uma poderosa técnica de calibração por meio da qual a linguagem da psiquiatria é conceitualmente ajustada” (Berrios, 2012). Apesar de seu sucesso e utilidade, a psicopatologia descritiva padece de sérios problemas — mas, como o mesmo autor lembra, como não houve nenhum sistema rival, jamais se tentou verificar quão realmente boa é a psicopatologia descritiva (Berrios, 1996, p. 25). Esses problemas serão examinados em detalhe mais adiante, no capítulo dedicado à crítica da psicopatologia descritiva.