Caso 1 — Polifarmácia e desprescrição

Oito caixas de remédio · Conceição, 54 anos

POLIFARMÁCIA · DESPRESCRIÇÃO

Conceição, 54 anos, é acompanhada no ambulatório de saúde mental da policlínica. Chega em uso de múltiplos psicotrópicos e anticonvulsivantes, referindo tratamento psiquiátrico contínuo há mais de 15 anos. Nas primeiras consultas, relata tristeza persistente, desânimo constante e dificuldade de realizar as atividades do dia sem o auxílio dos medicamentos — diz precisar deles para dormir e para “conseguir começar o dia”. Refere ainda sintomas alucinatórios inespecíficos e queixa-se de dores difusas e intensas pelo corpo.

Faz também acompanhamento neurológico por episódios descritos como “convulsões”, iniciados há cerca de dez anos, num período que considera o mais difícil da vida. Segundo ela, eram episódios de tremores, intensa agitação corporal e sofrimento emocional, sem perda de consciência, sem relaxamento esfincteriano e sem período pós-ictal claramente identificado. Durante uma das crises sofreu uma queda com lesão grave no ombro, que exigiu cirurgia. Um eletroencefalograma da época foi interpretado como “sugestivo de atividade convulsiva”, e a partir daí iniciou-se o anticonvulsivante, mantido por cerca de dez anos — sem novos episódios desde então.

Com o vínculo, emergem elementos da história de vida: solidão intensa, ausência de rede de apoio, ausência de amigas próximas e sofrimento ligado ao distanciamento afetivo do marido, que mantém um relacionamento extraconjugal há anos. Ela aponta essa situação como uma das maiores fontes de sofrimento e relaciona os conflitos conjugais mais intensos ao surgimento do episódio convulsivo mais grave. As medicações são compradas e organizadas pelo marido; Conceição relata sentir-se excessivamente sedada, sem energia e emocionalmente “anestesiada”.

Medicações na avaliação inicial: Bupropiona 300 mg/dia · Duloxetina 60 mg/dia · Clonazepam 4 mg/dia · Risperidona 4 mg/dia · Aripiprazol 20 mg/dia · Clorpromazina 50 mg/dia · Divalproato de sódio 1000 mg/dia · Carbamazepina 400 mg/dia.

Reflexão

Este caso mostra que a polifarmácia raramente é fruto de uma única decisão: ela se constrói em cascata, ao longo de anos, cada medicamento somando-se ao anterior para tratar um sintoma — muitas vezes efeito adverso do medicamento de antes. O ponto de virada foi clínico e relacional: um vínculo que permitiu reler as “convulsões” (cuja descrição sugere fortemente crises não epilépticas psicogênicas) e reconhecer, no centro do quadro, um sofrimento de vida que nenhum dos oito medicamentos endereçava. A desprescrição aqui não foi “tirar remédio”, e sim devolver sentido ao sofrimento e construir, com a paciente, um caminho mais seguro.

Ao longo de mais de um ano, com consultas regulares, incentivo à psicoterapia (até então inexistente), articulação com a neurologia para reavaliar os episódios e reduzir gradualmente as medicações, e compartilhamento do cuidado com a Atenção Primária, Conceição retomou atividade física em grupo, ampliou sua convivência social e conseguiu reduzir significativamente a polifarmácia — incluindo a retirada dos anticonvulsivantes em conjunto com a neurologia —, mantendo acompanhamento clínico regular.

Roteiro de estudo

  1. Quais hipóteses diagnósticas podem ser consideradas para os episódios descritos como “convulsões”? Que dados do relato apontam para crise não epiléptica psicogênica (CNEP) em vez de epilepsia? Por que um EEG “sugestivo” não fecha o diagnóstico?
  2. Quais riscos estão associados à polifarmácia observada neste caso? (Pense em interações, sedação, efeitos metabólicos e motores, quedas, e na sobreposição de três antipsicóticos e dois anticonvulsivantes.)
  3. Quais fatores psicossociais aparecem como centrais na produção e na manutenção do sofrimento de Conceição?
  4. Quais estratégias permitem construir um processo de desmedicalização seguro? Onde entram a redução hiperbólica, a distinção entre abstinência e recaída, e a articulação com a neurologia e a Atenção Primária?
  5. Como construir um Projeto Terapêutico Singular (PTS) centrado nas necessidades de Conceição, e não apenas nos diagnósticos acumulados? Que papel têm o vínculo, a psicoterapia e a rede social?