Aula extra — Antipsicóticos
Esquizofrenia
Introdução
Boa parte dos sofrimentos vistos até aqui, por mais intensos que sejam, acontecem dentro de uma realidade compartilhada: Marina sabe que sua crise vai passar, Roberto sabe que está triste, Pedro sabe que seus rituais são exagerados. Na esquizofrenia, é a própria capacidade de distinguir o real do não-real que se altera. O paciente acredita, com convicção, em coisas que não estão acontecendo, ou percebe coisas que não existem.
Esta aula trata dos antipsicóticos, a classe que tornou possível tratar esses quadros. Eles apareceram brevemente na aula extra sobre transtorno bipolar, controlando a psicose da mania de Lucas; agora são o foco. O caso que se segue inclui também a clozapina, um medicamento que funciona quando outros falham e que, por isso mesmo, exige cuidados particulares.
A esquizofrenia organiza-se em domínios de sintomas:
- Sintomas positivos — algo que se acrescenta à experiência: delírios (crenças falsas, inabaláveis) e alucinações (percepções sem estímulo, classicamente vozes). É o que os antipsicóticos tratam melhor.
- Sintomas negativos — algo que se subtrai: embotamento afetivo, perda de vontade, isolamento, empobrecimento da fala. São os que mais comprometem a vida a longo prazo e os que respondem pior aos medicamentos.
- Sintomas cognitivos — déficits de atenção, memória de trabalho e função executiva.
Os medicamentos:
- Antipsicóticos de 1ª geração (“típicos”) — ex.: haloperidol, clorpromazina. Bloqueiam fortemente receptores de dopamina (D2). Eficazes nos sintomas positivos, mas com mais efeitos motores.
- Antipsicóticos de 2ª geração (“atípicos”) — ex.: risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol. Atuam em dopamina e serotonina; menos efeitos motores, mas mais efeitos metabólicos (peso, glicose, lípides).
- Clozapina — um atípico à parte, reservado para casos resistentes. Tem eficácia superior, mas exige monitorização hematológica.
A hipótese dopaminérgica liga esses elementos: o excesso de dopamina em certas vias cerebrais estaria associado aos sintomas positivos, e o bloqueio de D2 reduz esses sintomas.
Os três casos desta aula
Como na aula extra sobre transtorno bipolar, os três casos acompanham o mesmo paciente em momentos diferentes de sua trajetória.
- 01Primeiro episódio psicótico — Daniel, 21 anos · As vozes no quarto
- 02Efeitos adversos e adesão — Daniel, semanas depois · Os efeitos que aparecem antes da melhora
- 03Esquizofrenia resistente e clozapina — Daniel, dois anos depois · Quando nada funciona
O medicamento adequado depende de quem, do quê e de quando. Os benzodiazepínicos mostraram que velocidade tem custo. Os ISRS, que a lentidão pode ser virtude. O transtorno bipolar, que a mesma pessoa precisa de tratamentos opostos conforme a fase. E a esquizofrenia, com a clozapina, que o tratamento mais eficaz costuma ser também o que exige mais cuidado e vigilância.
Leituras de apoio
- Diretriz internacional mais recente para o tratamento algorítmico da esquizofrenia (saúde metabólica desde o início, uso oportuno da clozapina) (1).
- Recomendações sobre antipsicóticos, clozapina na resistência e no risco de suicídio, cuidado coordenado e psicoeducação (2).
- Panorama do primeiro episódio psicótico e da intervenção precoce (3).
- Visão geral da esquizofrenia (4).
- Clozapina: mecanismo, agranulocitose e monitorização (5).
- Critérios de esquizofrenia e do espectro dos transtornos psicóticos (6).
Procure também as diretrizes brasileiras (ABP) e um livro-texto de psicofarmacologia (7).
Referências
Tarefas
Parte A — Roteiro clínico. Responda às questões dos três casos (1, 2 e 3).
Parte B — Reflexão escrita (cerca de 1 página). Escolha um tema:
(i) Daniel, no Caso 1 (primeiro episódio), não se reconhece como doente — para ele, as câmeras e as vozes são reais. Escreva uma reflexão sobre o desafio de tratar alguém que não acredita estar doente. Como conciliar o respeito pela pessoa com a necessidade de tratá-la? O que o conceito de insight muda na relação médico-paciente?
(ii) A clozapina é, ao mesmo tempo, o antipsicótico mais eficaz e um dos mais exigentes do ponto de vista do monitoramento, e por isso costuma ser subutilizada. Discuta: por que medicamentos que exigem mais cuidado tendem a ser evitados, mesmo quando são os mais eficazes?
Cite ao menos uma das diretrizes e indique como usou ferramentas de IA/busca — veja a página Como estudar com IA.