Apêndice — A nova nomenclatura (NbN)
Nomear os psicofármacos pela farmacologia, não pela indicação
Da indicação clínica ao mecanismo de ação: a nova nomenclatura dos psicofármacos
Durante grande parte do século XX, os medicamentos utilizados em psiquiatria e em parte da neurologia clínica foram ensinados e classificados a partir de categorias herdadas de sua indicação terapêutica predominante. Assim, aprendemos a falar em “antidepressivos”, “antipsicóticos”, “ansiolíticos”, “hipnóticos”, “estabilizadores do humor” ou “psicoestimulantes”. Essa forma de nomear os fármacos teve evidente utilidade histórica e pedagógica: ela permitia ao estudante associar rapidamente uma classe de medicamentos a um grupo de sintomas ou transtornos. No entanto, com o avanço da psicofarmacologia, essa nomenclatura tornou-se progressivamente insuficiente.
O problema central é que muitos medicamentos ultrapassam, na prática clínica, a indicação sugerida pelo nome de sua classe. Um chamado “antidepressivo” pode ser utilizado no tratamento de transtornos de ansiedade, dor neuropática, transtorno obsessivo-compulsivo, enurese, sintomas vasomotores ou insônia. Um “antipsicótico” pode ser prescrito em episódios maníacos, depressão bipolar, agitação, irritabilidade associada a transtornos do neurodesenvolvimento, insônia refratária ou como estratégia de potencialização em depressão. Um “antiepiléptico”, por sua vez, pode ser usado como estabilizador do humor, analgésico em dor neuropática ou profilático de enxaqueca. A denominação tradicional, portanto, muitas vezes descreve mais a história de descoberta do medicamento do que sua farmacologia real.
Essa incongruência produz consequências didáticas e clínicas. Para o estudante, ela favorece uma aprendizagem excessivamente baseada em rótulos, como se cada classe farmacológica correspondesse a uma única doença ou a uma única função terapêutica. Para o paciente, pode gerar estranhamento e estigma: não é raro que uma pessoa com transtorno de ansiedade questione por que recebeu um “antidepressivo”, ou que um paciente com transtorno bipolar se preocupe ao ver prescrito um “antipsicótico”. Para o clínico, a nomenclatura tradicional pode obscurecer diferenças importantes entre fármacos incluídos em uma mesma classe, mas com perfis farmacodinâmicos muito distintos.
Foi nesse contexto que surgiu a Neuroscience-based Nomenclature, ou NbN, uma proposta internacional de reorganização da nomenclatura dos psicofármacos com base na neurociência e na farmacologia contemporâneas. Em vez de classificar os medicamentos primariamente pela indicação clínica ou pelo nome histórico da classe, a NbN propõe descrevê-los a partir de dois eixos principais: o domínio farmacológico e o modo de ação. O primeiro diz respeito ao sistema, receptor, transportador, enzima ou alvo neuroquímico predominante sobre o qual o fármaco atua. O segundo descreve a natureza dessa ação, por exemplo agonismo, antagonismo, inibição da recaptação, modulação alostérica, inibição enzimática ou estabilização de canais iônicos.
Essa mudança parece simples, mas tem grande valor conceitual. Ao dizer que a fluoxetina é um fármaco de domínio serotoninérgico cujo modo de ação principal é a inibição do transportador de serotonina, deslocamos o foco do rótulo “antidepressivo” para o mecanismo farmacológico. Ao descrever o haloperidol como um fármaco de domínio dopaminérgico com ação antagonista sobre receptores D2, tornamos mais clara a relação entre mecanismo, eficácia antipsicótica e risco de sintomas extrapiramidais. Ao apresentar a quetiapina, não apenas como “antipsicótico”, mas como um fármaco com múltiplas ações receptoras e efeitos dose-dependentes, abre-se espaço para compreender por que ela pode aparecer em contextos clínicos tão diversos.
A NbN não elimina a importância das indicações clínicas. Ao contrário, ela as reposiciona. Além dos dois eixos principais — domínio farmacológico e modo de ação —, a nomenclatura inclui dimensões adicionais, como indicações aprovadas por agências regulatórias, evidências de eficácia, efeitos adversos, notas práticas e informações neurobiológicas. Desse modo, o medicamento deixa de ser apresentado como pertencente a uma classe rígida e passa a ser compreendido como uma intervenção farmacológica com múltiplas camadas de significado: mecanismo, evidência, segurança, uso clínico e neurobiologia.
Para o ensino médico, essa abordagem oferece vantagens importantes. Primeiro, ela aproxima a farmacologia da prática clínica real. O estudante deixa de decorar que um medicamento “serve para depressão” ou “serve para psicose” e passa a perguntar: sobre qual sistema neuroquímico ele atua? Qual é seu modo de ação? Como esse mecanismo ajuda a explicar seus efeitos terapêuticos e adversos? Em segundo lugar, a NbN favorece uma visão menos estigmatizante da prescrição. Explicar a um paciente que determinado medicamento modula a neurotransmissão serotoninérgica ou dopaminérgica pode ser mais preciso e menos carregado de conotações do que dizer simplesmente que ele está recebendo um “antidepressivo” ou um “antipsicótico”. Em terceiro lugar, a nova nomenclatura estimula o raciocínio translacional, conectando neurobiologia, psicopatologia, farmacologia e decisão clínica.
Essa perspectiva é especialmente útil em psiquiatria, campo no qual os diagnósticos são definidos predominantemente por síndromes clínicas e não por biomarcadores específicos. Como os transtornos mentais não correspondem, em geral, a entidades biológicas simples, seria ingênuo supor que cada categoria diagnóstica possua uma classe medicamentosa própria e exclusiva. A prática clínica mostra o contrário: os mesmos circuitos, neurotransmissores e dimensões sintomáticas podem estar envolvidos em diferentes transtornos. Um fármaco que reduz impulsividade, insônia, ansiedade, hiperexcitabilidade ou instabilidade afetiva pode ter utilidade em mais de um diagnóstico formal. A nomenclatura baseada em neurociência ajuda a tornar essa complexidade mais explícita.
Entretanto, a NbN não deve ser compreendida como solução definitiva para todos os problemas da classificação farmacológica. O conhecimento sobre mecanismos de ação permanece incompleto, muitos fármacos têm múltiplos alvos, e a relação entre receptor, circuito neural, sintoma e experiência subjetiva é complexa. Além disso, a nomenclatura tradicional continua presente em bulas, diretrizes, sistemas regulatórios, materiais didáticos, prontuários e na comunicação cotidiana entre profissionais. Portanto, a transição deve ser entendida como gradual e complementar. Em muitos contextos, ainda será necessário conhecer as categorias tradicionais, mas o ensino moderno deve ir além delas.
Também é importante distinguir a NbN de sistemas classificatórios mais amplos, como a classificação Anatomical Therapeutic Chemical, ou ATC, da Organização Mundial da Saúde. A ATC organiza medicamentos em níveis anatômicos, terapêuticos, farmacológicos e químicos, sendo muito útil para farmacovigilância, estudos de utilização de medicamentos, políticas públicas e pesquisas epidemiológicas. A NbN, por sua vez, tem uma finalidade mais diretamente clínica e educacional no campo da psicofarmacologia: tornar a prescrição e o ensino mais alinhados ao mecanismo de ação e à neurobiologia contemporânea.
Para estudantes de medicina, uma boa forma de compreender essa mudança é pensar que a nomenclatura antiga respondia principalmente à pergunta: “para qual doença ou síndrome esse medicamento foi historicamente usado?”. A nova nomenclatura convida a formular perguntas mais refinadas: “qual sistema neuroquímico esse medicamento modifica?”, “qual é o seu modo de ação?”, “quais efeitos clínicos podem decorrer desse mecanismo?”, “quais efeitos adversos são esperados?”, “em quais condições há evidência de eficácia?” e “como explicar essa prescrição ao paciente de modo preciso e compreensível?”.
Assim, a passagem da nomenclatura tradicional para a nomenclatura baseada em neurociência representa mais do que uma alteração terminológica. Ela expressa uma mudança na própria forma de ensinar e pensar a psicofarmacologia. O medicamento deixa de ser visto apenas como pertencente a uma gaveta diagnóstica e passa a ser compreendido como uma ferramenta que atua em sistemas neurobiológicos, produzindo efeitos clínicos que dependem do paciente, da dose, do contexto, da indicação, dos sintomas-alvo e da rede de interações farmacológicas. Para a formação médica contemporânea, essa mudança é valiosa porque substitui a memorização rígida por raciocínio farmacológico, aproxima o estudante da neurociência e melhora a qualidade da comunicação clínica.
Exemplos práticos de transição terminológica
A utilidade da nomenclatura baseada em neurociência torna-se mais clara quando examinamos exemplos concretos. A mudança não consiste apenas em substituir nomes antigos por nomes novos, mas em modificar o eixo do raciocínio farmacológico. Em vez de perguntar apenas “a que classe esse medicamento pertence?”, o estudante passa a perguntar “sobre qual alvo neurobiológico esse medicamento atua?”, “qual é o seu modo de ação?” e “como esse mecanismo se relaciona com os efeitos clínicos observados?”.
Um primeiro exemplo pode ser encontrado nos medicamentos tradicionalmente chamados de antidepressivos. Essa denominação sugere, de modo implícito, que esses fármacos teriam como função essencial tratar a depressão. No entanto, muitos deles são amplamente utilizados em transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, dor crônica, sintomas climatéricos, transtornos alimentares e outras condições clínicas. A fluoxetina, a sertralina, o escitalopram e a paroxetina, por exemplo, podem ser melhor compreendidos como fármacos de domínio serotoninérgico cujo principal modo de ação é a inibição do transportador de serotonina. O termo tradicional “antidepressivo” permanece útil como referência histórica e clínica, mas é menos preciso do que a descrição mecanística: inibidores da recaptação de serotonina.
Essa distinção tem importância prática. Quando um estudante compreende que um inibidor seletivo da recaptação de serotonina aumenta a disponibilidade sináptica de serotonina por bloquear seu transportador, torna-se mais fácil entender tanto os efeitos terapêuticos quanto os efeitos adversos. O mesmo mecanismo que pode contribuir para melhora de sintomas depressivos, ansiosos ou obsessivos também ajuda a explicar náuseas, disfunção sexual, alterações do sono, inquietação inicial e risco de síndrome serotoninérgica quando há combinações farmacológicas inadequadas. A nomenclatura baseada em mecanismo, portanto, não é apenas mais elegante; ela é clinicamente mais informativa.
Outro exemplo clássico é o dos medicamentos chamados de antipsicóticos. O termo surgiu a partir de sua eficácia no tratamento de sintomas psicóticos, especialmente delírios, alucinações e desorganização do pensamento. Entretanto, esses medicamentos não são utilizados apenas em psicoses. Alguns são empregados no tratamento da mania, da depressão bipolar, da agressividade, da irritabilidade em transtornos do neurodesenvolvimento, da insônia resistente, da agitação psicomotora e como estratégias de potencialização em depressão. O rótulo “antipsicótico”, embora consagrado, pode sugerir indevidamente que o medicamento só faça sentido na presença de psicose.
Quando se descreve o haloperidol como um antagonista dopaminérgico D2, a lógica clínica torna-se mais transparente. A redução da transmissão dopaminérgica em determinadas vias ajuda a explicar sua ação sobre sintomas psicóticos e agitação, mas também seu potencial de produzir sintomas extrapiramidais, acatisia, hiperprolactinemia e discinesia tardia. Da mesma forma, quando se apresenta a risperidona, a olanzapina ou a quetiapina a partir de seus perfis de ação sobre receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos, histaminérgicos, adrenérgicos e muscarínicos, o estudante passa a perceber que medicamentos agrupados sob o mesmo nome tradicional podem ter perfis clínicos bastante diferentes.
A quetiapina é um exemplo particularmente útil para o ensino. Em doses mais baixas, seus efeitos sedativos parecem estar mais relacionados ao bloqueio histaminérgico H1 e adrenérgico alfa-1. Em doses intermediárias e mais altas, tornam-se mais relevantes seus efeitos sobre sistemas serotoninérgicos e dopaminérgicos. Assim, chamar a quetiapina simplesmente de “antipsicótico” pode ser insuficiente para explicar por que ela aparece em contextos tão diversos, como insônia, depressão bipolar, mania ou esquizofrenia. A nomenclatura baseada em neurociência convida o estudante a pensar não apenas no nome da classe, mas também no perfil farmacológico, na dose, no sintoma-alvo e no contexto clínico.
O mesmo raciocínio se aplica aos benzodiazepínicos. Na nomenclatura tradicional, eles costumam ser apresentados como ansiolíticos, hipnóticos, sedativos ou anticonvulsivantes. Todos esses nomes descrevem efeitos clínicos, mas não esclarecem o mecanismo que os aproxima. Do ponto de vista farmacológico, os benzodiazepínicos são moduladores alostéricos positivos do receptor GABA-A. Ao aumentar a eficiência da neurotransmissão gabaérgica, produzem efeitos ansiolíticos, hipnóticos, relaxantes musculares, anticonvulsivantes e amnésticos, dependendo da molécula, da dose, da via de administração, da meia-vida e da vulnerabilidade individual do paciente.
Essa forma de apresentação é mais rica porque permite integrar benefícios e riscos. O mesmo mecanismo que reduz ansiedade e induz sono também pode produzir sedação excessiva, prejuízo cognitivo, risco de quedas, tolerância, dependência e síndrome de abstinência. Em idosos, essa compreensão é decisiva, pois o problema não é apenas “usar ou não usar um ansiolítico”, mas avaliar criticamente os efeitos da facilitação gabaérgica sobre cognição, equilíbrio, coordenação motora e arquitetura do sono.
A categoria dos chamados estabilizadores do humor talvez seja uma das mais problemáticas do ponto de vista terminológico. Ela reúne fármacos muito diferentes entre si, como lítio, valproato, carbamazepina e lamotrigina. A expressão “estabilizador do humor” é clinicamente conveniente, mas farmacologicamente imprecisa. Ela descreve uma finalidade terapêutica ampla — reduzir oscilações patológicas do humor, prevenir episódios ou tratar fases específicas do transtorno bipolar — sem indicar o mecanismo de ação envolvido.
O lítio, por exemplo, não pode ser adequadamente compreendido apenas como “estabilizador do humor”. Trata-se de um íon com múltiplos efeitos intracelulares, incluindo ações sobre vias de sinalização, neuroplasticidade e regulação de segundos mensageiros. O valproato, por sua vez, apresenta ações relacionadas ao aumento da neurotransmissão gabaérgica, à modulação de canais iônicos e a outros efeitos intracelulares. A lamotrigina é frequentemente descrita em relação à modulação de canais de sódio voltagem-dependentes e à redução da liberação de glutamato. Agrupar todos esses medicamentos sob um mesmo rótulo clínico pode ser útil para a prática cotidiana, mas é insuficiente para o ensino avançado da psicofarmacologia.
Também os medicamentos utilizados em neurologia ilustram a limitação das classificações baseadas apenas na indicação. Fármacos tradicionalmente chamados de antiepilépticos podem ser usados em epilepsia, transtorno bipolar, dor neuropática, enxaqueca ou neuralgias. A gabapentina e a pregabalina, por exemplo, não são compreendidas de modo satisfatório apenas pelo rótulo “antiepiléptico” ou “analgésico”. Sua ação sobre subunidades alfa-2-delta de canais de cálcio voltagem-dependentes ajuda a explicar sua utilidade em condições de hiperexcitabilidade neuronal e dor neuropática, bem como seus efeitos adversos, como sonolência, tontura, edema periférico e potencial de uso problemático em alguns contextos.
Outro exemplo relevante é o dos fármacos usados na doença de Parkinson. A levodopa pode ser ensinada apenas como “antiparkinsoniano”, mas essa denominação é pobre diante da riqueza de sua farmacologia. Ela é precursora da dopamina e busca compensar, ainda que parcialmente, a deficiência dopaminérgica nigroestriatal característica da doença de Parkinson. Agonistas dopaminérgicos, inibidores da monoaminoxidase B e inibidores da catecol-O-metiltransferase também podem ser agrupados como antiparkinsonianos, mas atuam por estratégias farmacológicas diferentes. Para o estudante, compreender essas diferenças é essencial para explicar flutuações motoras, discinesias, sintomas neuropsiquiátricos, sonolência e transtornos do controle dos impulsos.
Esses exemplos mostram que a nomenclatura tradicional permanece útil como porta de entrada, mas não deve ser o ponto de chegada. Ela organiza a memória inicial do estudante, porém pode empobrecer o raciocínio se for tomada como descrição suficiente do medicamento. A nomenclatura baseada em neurociência propõe outro caminho: partir do mecanismo, integrar a evidência clínica e retornar ao paciente com uma explicação mais precisa, menos estigmatizante e mais próxima da realidade farmacológica.
Na prática pedagógica, pode-se ensinar cada medicamento em três camadas sucessivas. A primeira é a camada histórica ou tradicional: antidepressivo, antipsicótico, ansiolítico, hipnótico, anticonvulsivante, estabilizador do humor. A segunda é a camada farmacológica: inibidor do transportador de serotonina, antagonista dopaminérgico D2, modulador alostérico positivo GABA-A, modulador de canais de sódio, agonista dopaminérgico, inibidor enzimático. A terceira é a camada clínica: em quais condições há evidência de eficácia, quais sintomas-alvo justificam o uso, quais riscos devem ser monitorados e como explicar a prescrição ao paciente.
Essa forma de ensinar evita tanto o reducionismo biológico quanto o pragmatismo vazio. Não se trata de afirmar que o conhecimento do receptor explica sozinho a complexidade do sofrimento psíquico ou neurológico. Também não se trata de abandonar as categorias clínicas, que continuam necessárias para diagnóstico, comunicação e tomada de decisão. O objetivo é formar um raciocínio mais integrado: o estudante deve compreender que um medicamento é, ao mesmo tempo, uma molécula com alvos farmacológicos, uma intervenção clínica testada em estudos, uma escolha terapêutica situada em uma relação médico-paciente e uma experiência concreta vivida pelo paciente em seu corpo e em sua subjetividade.
Assim, a transição terminológica proposta pela nomenclatura baseada em neurociência deve ser entendida como um amadurecimento do ensino da psicofarmacologia. A pergunta “qual é a classe desse medicamento?” continua tendo valor, mas precisa ser acompanhada por perguntas mais exigentes: “qual é o mecanismo predominante?”, “quais efeitos decorrem desse mecanismo?”, “quais usos clínicos são sustentados por evidência?”, “quais riscos são previsíveis?” e “como essa explicação pode melhorar a adesão, reduzir o estigma e qualificar a decisão compartilhada?”. É nesse deslocamento, da classe nominal para o raciocínio farmacológico, que reside a principal contribuição da nova nomenclatura.
Como acessar
A NbN é mantida por uma força-tarefa internacional iniciada pela ECNP, com a participação de ACNP, CINP, AsCNP e IUPHAR. A forma recomendada de consultar a versão mais recente é pelo aplicativo gratuito e pelo site oficial do projeto, onde cada fármaco aparece com seus dois eixos e as quatro dimensões de apoio.