Viés de Berkson
Quando casos e controles vêm do hospital
Seleção
Definição
Viés de Berkson (Berkson’s bias)
Forma de viés de seleção que ocorre quando casos e controles são recrutados em ambiente hospitalar. Como diferentes condições têm diferentes probabilidades de internação, pode surgir uma associação espúria entre exposição e doença que não existe na população geral (1,2).
O viés foi descrito por Joseph Berkson em 1946 num artigo que analisava limitações de tabelas 2×2 para dados hospitalares. Está entre os vieses mais citados no catálogo de Sackett (3).
Mecanismo — por que internar enviesa
Pacientes hospitalizados são, por definição, sub-amostras da população. Se a chance de internação depende tanto da exposição (fumantes internam mais por bronquite) quanto da doença (pacientes com câncer internam mais), então, no hospital, a frequência da exposição entre casos e controles não reflete a frequência na população. Mesmo que exposição e doença sejam independentes na população, podem aparecer negativamente associadas no hospital — ou positivamente, dependendo das taxas de internação.
Esquema causal
exposição → internação ← doença
Internação é um colisor: condicionar nela (recrutar só no hospital) abre um caminho não causal entre exposição e doença.
O exemplo original de Berkson
Berkson analisou dados hospitalares e mostrou que, mesmo se duas doenças fossem independentes na população, elas apareciam negativamente associadas no hospital — porque pacientes com duas doenças tinham chance maior de internar, mas não chance multiplicada de cada combinação.
Sua tabela 2×2 hospitalar gerava razões de chances enviesadas mesmo sem qualquer relação causal real.
Exemplos contemporâneos
1 · Caso-controle hospitalar para exposições “comuns”
Estudo no hospital sobre o uso de paracetamol em pacientes com hipertensão. Controles selecionados entre internados por trauma. Como hipertensos usam menos analgésicos por temer interação medicamentosa, o paracetamol parece “protetor” contra hipertensão — uma associação artificial.
2 · Doenças com tratamento ambulatorial
Quando casos da doença A (com tratamento hospitalar) são comparados com casos da doença B (com tratamento ambulatorial), a exposição que aumenta a chance de internar para A não tem o mesmo efeito sobre B — distorcendo a comparação.
Como prevenir
- Recrutamento populacional sempre que possível — registros civis, listas censitárias, painéis representativos.
- Múltiplas fontes de controle — controles vizinhança, controles familiares, controles populacionais — para verificar consistência.
- Documentar critérios de hospitalização — explicitar por que o caso e o controle vieram do hospital, e que outras condições poderiam tê-los levado lá.
- Análise causal explícita — desenhar o DAG, identificar colisores, evitar condicionar neles (4).
Onde aparece com mais frequência
| Delineamento | Risco de Berkson |
|---|---|
| Caso-controle hospitalar | Alto |
| Caso-controle de base populacional | Baixo |
| Coorte | Baixo (se a coorte for da população) |
| Transversal | Baixo a moderado |
| Ecológico | Não se aplica diretamente |
Veja também
- Viés de seleção
- Viés de Neyman
- Vieses em estudos caso-controle ## Referências
Artigo original de Berkson (1); análise contemporânea, com formulação em termos de colisores e variáveis faltantes, em Westreich (2) e Hernán et al. (4). Resenha no Sackett (3).