Caso 1.2 — Abstinência alcoólica

Doze horas sem beber · Seu Antônio, 54 anos

ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA

O Sr. Antônio é internado para uma cirurgia eletiva de hérnia. Na anamnese, minimiza o consumo de álcool (“bebo socialmente”). Cerca de 14 horas após a internação — e, portanto, sem álcool desde a véspera — a equipe de enfermagem o encontra agitado, tremendo as mãos de forma visível, suando muito, com FC 110 e pressão 160/95. Ele está irritado, um pouco confuso sobre onde está, e relata “umas sombras” passando pelo quarto.

A enfermeira aplica a escala CIWA-Ar e obtém pontuação 17.

Reflexão

Aqui o benzodiazepínico é o tratamento que previne complicações graves, incluindo convulsões e o delirium tremens. A abstinência alcoólica é, em essência, o oposto químico da intoxicação: o álcool potencializa o GABA (inibição) e bloqueia o glutamato (excitação); retirado bruscamente após uso crônico, o cérebro fica num estado de hiperexcitabilidade. O BZD funciona porque devolve o estímulo GABAérgico que o cérebro perdeu — é farmacologicamente lógico.

A escala CIWA-Ar

A Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised é uma escala de 10 itens que quantifica a gravidade da abstinência e orienta a dose de benzodiazepínico. Em muitos protocolos, a medicação é guiada pelos sintomas (symptom-triggered): quanto maior o escore, mais medicação. As diretrizes da ASAM (2020) consideram os BZD o tratamento de primeira linha para abstinência moderada (CIWA-Ar ~10–18) e grave (≥19). Calculadora e explicação da CIWA-Ar (MDCalc).

Roteiro de estudo

  1. Explique, em termos de GABA e glutamato, por que o cérebro de quem bebe cronicamente entra em hiperexcitabilidade ao parar de beber. Por que faz sentido tratar isso com um remédio GABAérgico?
  2. Qual é a janela de tempo típica para o início dos sintomas de abstinência? E para a convulsão de abstinência e para o delirium tremens? Por que reconhecer a janela é importante na enfermaria?
  3. O que mede a escala CIWA-Ar? Cite ao menos cinco dos itens. Por que dosar o BZD pelos sintomas (symptom-triggered) pode ser melhor do que uma dose fixa para todos?
  4. Diazepam, lorazepam e clordiazepóxido são todos usados na abstinência. Em que situação o lorazepam é preferível ao diazepam?
  5. Por que não se deve usar apenas um betabloqueador ou clonidina para controlar a taquicardia e a pressão e dispensar o benzodiazepínico? O que esses fármacos mascaram sem tratar?
  6. Além do BZD, que outras medidas de suporte são essenciais na abstinência alcoólica? (Pense em tiamina e por que ela deve preceder a glicose — pesquise síndrome de Wernicke.)
  7. Seu Antônio minimizou o consumo. Que lição isso traz sobre a anamnese de uso de álcool antes de qualquer internação ou cirurgia?