Antes da epidemiologia
Hume, Mill e Koch
David Hume
David Hume (1711–1776), no Tratado da Natureza Humana (1739) e na Investigação Acerca do Entendimento Humano (1748), sustenta que causalidade não é objeto de percepção. Sucessões repetidas de eventos A e B produzem, na mente do observador, a expectativa de que A seja a causa de B; é nesse hábito psicológico, e não num vínculo entre os eventos, que a noção de causa se constitui.
A formulação de Hume sugere que a inferência de causa se deve a:
- contiguidade espacial e temporal,
- precedência da causa em relação ao efeito, e
- conjunção constante (1).
A lista não inclui comparação. O sistema humeano descreve um observador diante de uma sequência de eventos, sem grupo de controle e sem perguntar o que teria acontecido se a exposição não tivesse ocorrido, pergunta hipotética que viria a organizar toda a epidemiologia contemporânea, mas que é estranha ao vocabulário de Hume (1).
Aplicadas à clínica, as três marcas validam qualquer série de casos suficientemente longa em que pacientes expostos a determinada intervenção apresentam o desfecho de interesse. O diagnóstico humeano de causa é coerente com seus próprios termos; o diagnóstico epidemiológico exige um passo adicional, a comparação com o curso esperado na ausência da intervenção.
Hume também mostrou, no século XVIII, que o raciocínio indutivo — do tipo “B sempre seguiu A no passado, logo seguirá A no futuro” — não tem fundamento lógico. Ele identificou isso como uma limitação séria do conhecimento empírico humano: por mais vezes que A e B tenham aparecido juntos, nada na lógica garante que aparecerão juntos na próxima vez. Hume não rejeitou a indução, no entanto. Aceitou que continuamos a fazer previsões mesmo sem essa garantia, e atribuiu essa confiança a hábito mental, não a demonstração racional. O mesmo problema reaparece dois séculos depois no argumento de Savitz, Pearce e Rothman (2): a inferência causal em epidemiologia é processo indireto, que avança pela exclusão progressiva de explicações concorrentes.
Stuart Mill
John Stuart Mill (1806–1873), em A System of Logic (1843), articula o que falta em Hume: comparação explícita entre situações. Os métodos de Mill são procedimentos para extrair inferência causal de comparações sistemáticas. Postulou 5 métodos: concordância, diferença, conjunto, resíduos, variação concomitante.
Concordância. Quando o fenômeno a ser explicado ocorre em situações que diferem em vários aspectos mas concordam em uma única circunstância, essa circunstância é candidata a causa. A regra opera por eliminação: se um fator está presente em todos os casos do fenômeno e todos os demais variam, ele é o candidato comum que sobra. É a lógica clássica de investigação de surto — entre os adoecidos, identifica-se o que comeram, beberam ou tocaram em comum.
Diferença. Quando duas situações são idênticas exceto em uma circunstância, e o fenômeno ocorre apenas naquela em que essa circunstância está presente, a circunstância é a causa, ou parte dela. Para Mill, é o método mais robusto, porque a comparação é controlada. O ensaio clínico randomizado é a versão estatística desse método aplicada a populações: dois grupos balanceados, uma única intervenção diferente, um desfecho que se move.
Conjunto. Combinação dos dois anteriores: o fenômeno aparece em situações que compartilham a circunstância candidata e está ausente em situações sem ela, ainda que as duas séries variem em outros aspectos. O método combina concordância (entre as presenças) e diferença (entre presença e ausência), reduzindo explicações alternativas que sobreviveriam a um dos dois métodos isoladamente.
Resíduos. Quando uma situação produz vários efeitos e parte deles tem causas já conhecidas, o efeito que sobra é atribuível à parte da circunstância ainda não explicada. Em saúde, parte da redução pressórica observada com uma intervenção dietética é explicada pela perda de peso; o resíduo — a redução adicional não atribuível ao peso — orienta a investigação para um mecanismo independente.
Variação concomitante. Quando duas circunstâncias variam juntas — uma aumenta, a outra aumenta; uma diminui, a outra diminui —, há razão para considerar que estão causalmente relacionadas, ou que ambas dependem de um terceiro fator comum. É o método que reconhece a dose-resposta como sinal informativo. Mill adverte, no entanto, que covariação não estabelece causalidade: outras configurações precisam ser eliminadas. É a antessala do problema do confundimento.
O método da diferença lembra um ensaio clínico randomizado, mas estudos epidemiológicos reais, inclusive RCTs bem conduzidos, não satisfazem esse requisito: os grupos diferem em circunstâncias particulares incontáveis (1).
Henle-Koch
Robert Koch (1843–1910), partindo de formulações de Jakob Henle, propõe no fim do século XIX critérios para estabelecer que um microrganismo é o agente causal de uma doença infecciosa específica:
- O microrganismo deve ser encontrado em todos os indivíduos doentes e ausente nos saudáveis.
- Deve ser isolado e cultivado em cultura pura.
- Inoculado em hospedeiro susceptível, deve reproduzir a doença.
- Deve ser reisolado do hospedeiro experimentalmente infectado.
A formulação postula causalidade determinística e invariável: dado o agente, temos a doença.
Entretanto, essa concepção de microbiologia clássica é incompatível com a epidemiologia das doenças crônicas. Tabaco não produz câncer de pulmão em todos os fumantes; hipertensão não produz acidente vascular em todos os hipertensos. As causas estudadas pela epidemiologia das doenças crônicas são probabilísticas e invariantes apenas no nível populacional (3).
Síntese
A herança das três tradições para a epidemiologia moderna pode ser resumida em três proposições.
De Hume, causalidade não é objeto de percepção: ela é inferida. O problema da indução implica que essa inferência nunca pode ser garantida pela lógica.
De Mill, sem comparação não há inferência causal. O ideal experimental milliano antecipa a lógica do ensaio clínico randomizado, embora a exigência de comparar situações idênticas não funcione em populações reais.
De Koch, causa exige mecanismo identificável e reproduzível. A exigência funciona em microbiologia clássica, mas quebra em doenças multifatoriais, em que a relação entre exposição e desfecho é probabilística e dependente do contexto.
Schwartz, Susser e Susser (4) descrevem essa transição como sucessão de paradigmas: cada nova era da epidemiologia redefine o objeto da disciplina sem apagar inteiramente as intuições anteriores. A epidemiologia do século XX precisa fazer o que nenhuma das três tradições, isoladamente, autoriza: comparar populações que não são idênticas, inferir causas que não são determinísticas, e fundamentar essa inferência sem a garantia da dedução.
Exercícios
1. Construa um cenário clínico em que uma série de casos satisfaça as três marcas humeanas — contiguidade, precedência, conjunção constante — sem que haja relação causal entre intervenção e desfecho (efeito placebo). Identifique o elemento metodológico, ausente da formulação de Hume, que distingue uma série de casos de um RCT.
2. Em um centro de cardiologia, todos os pacientes que receberam um novo dispositivo de monitorização remota apresentaram melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca em três meses. O cardiologista conclui que o dispositivo funciona. Aplicando o método da diferença de Mill com rigor, que dado falta para essa conclusão ser defensável? Por que a aplicação literal dos postulados de Koch a esse tipo de pergunta é incoerente?
3. Em Morabia (1), identifique passagens em que o autor sustenta que o sistema de Hume e o método de Mill, isoladamente, não autorizam o tipo de inferência observacional que a epidemiologia contemporânea pratica. Em uma frase para cada filósofo, explique por que sua tradição, sozinha, não dá conta dessa tarefa.