Fichas toxicológicas: intoxicação e abstinência

Cada grupo pesquisa uma classe de substância seguindo a mesma organização; juntas, as fichas formam um quadro comparativo de intoxicação e abstinência para a turma toda.

NotaFicha da atividade

• Formato: pesquisa em grupos durante a aula, apresentação curta e construção coletiva de um quadro comparativo
• Modalidade: grupos de 4–5 alunos, uma classe de substância por grupo
• Entrega: ficha de 1–2 páginas, seguindo a organização abaixo, e apresentação de 5 a 7 minutos, no máximo

DicaObjetivos de aprendizagem

• Reconhecer os quadros de intoxicação aguda e de abstinência das principais substâncias psicoativas
• Identificar quais intoxicações e quais abstinências podem ameaçar a vida, e por quê
• Conhecer a conduta inicial em cada quadro, incluindo os antídotos disponíveis e os seus limites
• Comparar as substâncias entre si e reconhecer os padrões que se repetem (síndromes tóxicas)

No pronto-socorro, o paciente raramente chega dizendo o que usou. Chega agitado, sonolento, suando, tremendo, com as pupilas muito abertas ou muito fechadas, e o médico precisa reconhecer o padrão. Estudar cada substância isoladamente ajuda pouco nessa hora; o que ajuda é ter visto as substâncias lado a lado. Por isso, nesta atividade, todos os grupos pesquisam seguindo a mesma organização, e o produto final não é uma soma de seminários, mas um quadro comparativo construído pela turma.

Orientações:

1. Formem os grupos e sorteiem (ou escolham) uma das classes de substância listadas abaixo.
2. Pesquisem a substância seguindo a organização da ficha. Todos os itens devem ser respondidos, mesmo que a resposta seja “não se aplica” ou “não há antídoto”. Usem a bibliografia de apoio e citem as fontes.
3. Preencham a linha do grupo no quadro comparativo e entreguem a ficha ao professor.
4. Com o quadro completo projetado, a turma discute as perguntas da seção Discussão e responde ao questionário.

Substâncias

1. Álcool
2. Benzodiazepínicos (e outros sedativo-hipnóticos, como o zolpidem)
3. Opioides (heroína, morfina, oxicodona, fentanil, tramadol)
4. Cocaína e crack
5. Anfetaminas e metanfetamina, incluindo o MDMA (ecstasy)
6. Cannabis
7. Alucinógenos e dissociativos (LSD, psilocibina, ketamina)
8. Tabaco e nicotina, incluindo os cigarros eletrônicos
9. Novas substâncias psicoativas: canabinoides sintéticos (K2, K4, spice) e catinonas sintéticas

Com uma turma maior, um décimo grupo pode ficar com os inalantes (loló, lança-perfume, solventes), muito presentes no Brasil.

Organização da Ficha

1. Identificação. Nomes populares, formas de apresentação, vias de uso e situação legal no Brasil.
2. Mecanismo de ação. Em uma ou duas frases: sobre qual sistema de neurotransmissão a substância age?
3. Intoxicação aguda. O que se espera encontrar em sinais vitais (frequência cardíaca, pressão, temperatura, respiração), pupilas, pele (seca ou sudorética) e estado mental. Quais achados indicam gravidade?
4. Conduta na intoxicação. Medidas de suporte, exames, existência de antídoto e os limites do seu uso.
5. Abstinência. Início, pico e duração após a última dose; sinais e sintomas. A abstinência pode matar? Por quê?
6. Conduta na abstinência. O que se usa para tratá-la e quando internar.
7. Uso a longo prazo. Principais complicações clínicas e psiquiátricas, e opções de tratamento da dependência (farmacológicas e psicossociais).
8. Complicações e interações relevantes. Complicações graves que podem passar despercebidas no atendimento e interações medicamentosas de risco.
9. Fontes consultadas.

Quadro comparativo da turma

Cada grupo preenche a sua linha. Em sala, o quadro completo é projetado e discutido.

Substância	Pupilas	FC / PA	Temperatura	Pele	Estado mental	Antídoto	A abstinência pode matar?
Álcool
Benzodiazepínicos
Opioides
Cocaína / crack
Anfetaminas / MDMA
Cannabis
Alucinógenos / dissociativos
Tabaco / nicotina
Novas substâncias psicoativas

AvisoQuadro preenchido (abra só depois das apresentações)

Substância	Pupilas	FC / PA	Temperatura	Pele	Estado mental	Antídoto	A abstinência pode matar?
Álcool	normais ou pouco alteradas; nistagmo	normais ou baixas	normal ou baixa	normal	desinibição, ataxia, disartria, sonolência até coma	não há (suporte; tiamina)	sim: convulsões e delirium tremens
Benzodiazepínicos	normais ou pouco alteradas	normais ou baixas	normal	normal	sedação, ataxia; depressão respiratória sobretudo com álcool ou opioides	flumazenil, de uso restrito	sim: convulsões e delirium
Opioides	miose	baixas	normal ou baixa	normal	sonolência até coma, bradipneia	naloxona	raramente; muito desconfortável
Cocaína / crack	midríase	altas	alta	sudorética	agitação, ansiedade, paranoia, convulsões	não há (benzodiazepínicos, resfriamento)	não; disforia, hipersonia, fissura e risco de suicídio
Anfetaminas / MDMA	midríase	altas	alta	sudorética	agitação, psicose; MDMA: hiponatremia e síndrome serotoninérgica	não há	não; disforia e fadiga
Cannabis	normais; hiperemia conjuntival	FC alta	normal	normal	euforia ou ansiedade, pânico, às vezes psicose	não há	não; irritabilidade, insônia, perda de apetite
Alucinógenos / dissociativos	midríase (LSD); nistagmo (ketamina)	levemente altas	normal ou alta	variável	alterações perceptivas, dissociação, “bad trip”	não há (ambiente calmo; benzodiazepínicos)	não há síndrome de abstinência descrita para os alucinógenos
Tabaco / nicotina	variáveis	altas na intoxicação leve	normal	sudorética; náuseas, sialorreia	intoxicação rara (crianças, líquido de cigarro eletrônico)	não há	não; irritabilidade, ansiedade, fome, insônia
Novas substâncias psicoativas	midríase (catinonas)	altas	alta	sudorética	agitação intensa, psicose, convulsões; quadros mais graves e imprevisíveis	não há	pouco estudada

Os padrões que se repetem são as síndromes tóxicas (toxíndromes): simpatomimética (cocaína, anfetaminas, catinonas: midríase, taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese), opioide (miose, bradipneia, rebaixamento), sedativo-hipnótica (álcool, benzodiazepínicos: rebaixamento com pupilas e sinais vitais pouco alterados). A anticolinérgica, que não aparece na lista e vem sobretudo de medicamentos (tricíclicos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos) e de plantas como a trombeteira (Datura), imita a simpatomimética, mas com a pele seca.

Quadro redigido com apoio de IA a partir da literatura de referência — revisão do professor recomendada.

Discussão

1. Olhando o quadro completo: quais abstinências podem matar e quais intoxicações podem matar? Que relação há entre as substâncias que estão em cada lista?
2. A abstinência costuma ser a “imagem em espelho” da intoxicação. Em quais substâncias isso aparece com mais clareza? Há exceções?
3. Um paciente chega ao PS agitado, com midríase e taquicardia, e não sabe ou não quer dizer o que usou. Que dados do exame físico ajudam a estreitar as possibilidades?
4. As novas substâncias psicoativas mudam de composição mais rápido do que a lei e os testes de laboratório conseguem acompanhar. Como regular uma substância que ainda não se conhece? (Este tema pode render um júri simulado próprio.)
5. Em 2010, um comitê independente britânico pontuou o dano de 20 drogas para o usuário e para os outros¹. Antes de ler o artigo, ordenem as substâncias do quadro da mais para a menos danosa. Depois comparem com o resultado. O que surpreendeu?

Questões

1. Em quais das síndromes de abstinência abaixo há risco de convulsões e de morte? (marque todas as corretas)

1. Álcool
2. Opioides
3. Benzodiazepínicos
4. Cocaína

AvisoResposta

a + c. Álcool e benzodiazepínicos agem sobre o sistema GABA, e a suspensão abrupta após uso prolongado deixa o cérebro hiperexcitável, com risco de convulsões e de delirium². A abstinência de opioides é muito desconfortável, mas raramente fatal em pessoas sem outras doenças; a de cocaína é sobretudo disfórica, e o risco que se deve vigiar nela é o de suicídio.

2. Um jovem é trazido ao PS por amigos, sonolento, com frequência respiratória de 6 incursões por minuto e pupilas puntiformes. Qual é a conduta específica mais urgente, além do suporte ventilatório?

1. Flumazenil
2. Naloxona
3. Tiamina
4. Diazepam

AvisoResposta

b. Miose, bradipneia e rebaixamento do nível de consciência formam a tríade da intoxicação por opioides, e a naloxona é o antagonista que a reverte. Como a naloxona age por menos tempo que muitos opioides (sobretudo os de longa ação e o fentanil), o paciente precisa ficar em observação, porque a depressão respiratória pode voltar.

3. Na intoxicação por cocaína ou anfetaminas (síndrome simpatomimética), qual achado ajuda a diferenciá-la da intoxicação anticolinérgica?

1. Midríase
2. Taquicardia
3. Pele úmida e sudorética
4. Agitação psicomotora

AvisoResposta

c. As duas síndromes têm midríase, taquicardia, hipertermia e agitação. Na simpatomimética, a pele está sudorética; na anticolinérgica, está seca e quente, porque a sudorese depende de receptores muscarínicos. Ruídos hidroaéreos diminuídos e retenção urinária também sugerem o quadro anticolinérgico.

4. Um paciente com uso pesado e prolongado de álcool, desnutrido, chega ao PS confuso e com hipoglicemia. Que vitamina deve ser administrada antes ou junto com a glicose, para prevenir a encefalopatia de Wernicke?

1. Vitamina B12 (cianocobalamina)
2. Vitamina B1 (tiamina)
3. Ácido fólico
4. Vitamina K

AvisoResposta

b. A tiamina é cofator do metabolismo da glicose. No paciente com deficiência, a oferta de glicose sem tiamina pode precipitar ou agravar a encefalopatia de Wernicke (confusão, ataxia, oftalmoplegia). Por isso a tiamina faz parte do manejo de rotina da abstinência alcoólica².

5. Após a última dose de álcool, em que período costuma surgir o delirium tremens?

1. Nas primeiras 6 horas
2. Entre 6 e 12 horas
3. Entre 48 e 96 horas
4. Depois de duas semanas

AvisoResposta

c. Os tremores e a hiperatividade autonômica começam nas primeiras horas, e as convulsões costumam ocorrer nas primeiras 48 horas; o delirium tremens aparece mais tarde, em geral entre 2 e 4 dias após a última dose². Para acompanhar a gravidade da abstinência e orientar a dose de benzodiazepínico, usa-se a escala CIWA-Ar³.

6. Por que o flumazenil não é usado de rotina na suspeita de intoxicação por benzodiazepínicos?

1. Porque não tem efeito sobre os benzodiazepínicos de longa ação
2. Porque pode precipitar abstinência e convulsões em usuários crônicos ou em quem também ingeriu substâncias pró-convulsivantes
3. Porque causa depressão respiratória
4. Porque só existe para uso oral

AvisoResposta

b. Em quem usa benzodiazepínicos há muito tempo, o antagonismo abrupto pode desencadear abstinência e convulsões, e o mesmo risco existe quando há co-ingestão de substâncias que baixam o limiar convulsivo, como os antidepressivos tricíclicos. A intoxicação isolada por benzodiazepínicos raramente é grave; o perigo aparece sobretudo quando eles se somam ao álcool ou a opioides.

7. Qual dos sinais abaixo não é esperado na abstinência de opioides?

1. Rinorreia e lacrimejamento
2. Piloereção
3. Miose
4. Diarreia e cólicas

AvisoResposta

c. A abstinência de opioides é a imagem em espelho da intoxicação: no lugar da miose, há midríase; no lugar da constipação, diarreia; aparecem ainda bocejos, rinorreia, lacrimejamento, piloereção, dores musculares e fissura. A cena da abstinência de heroína em Trainspotting ilustra vários desses sinais.

8. Na análise multicritério de Nutt e colaboradores, que pontuou 20 drogas pelo dano ao usuário e aos outros, qual substância obteve o maior escore total de dano?

1. Heroína
2. Crack
3. Álcool
4. Metanfetamina

AvisoResposta

c. O álcool teve o maior escore total (72), à frente de heroína (55) e crack (54). Heroína, crack e metanfetamina foram as mais danosas para o próprio usuário, mas o álcool foi de longe a mais danosa para os outros. Os autores observam que essa ordem tem pouca relação com a classificação legal das drogas no Reino Unido¹.

Respostas comentadas redigidas com apoio de IA a partir da literatura de referência — revisão do professor recomendada.

Materiais de apoio

Para aplicar o que foi pesquisado a pacientes concretos, vejam os casos Victor (cocaína) e Antônio (benzodiazepínicos), e a discussão sobre maconha e benzodiazepínicos para ansiedade.

Leituras sugeridas

• ⁴, cap. 20: Transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos
• ⁵, cap. 23: Substance Related and Addictive Disorders (p. 735–806)
• ⁶, capítulo “Transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos” (critérios de intoxicação e de abstinência de cada classe)
• ²
• ³
• ¹

Referências

1.

Nutt, D. J., King, L. A., Phillips, L. D. & Independent Scientific Committee on Drugs. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis. The Lancet 376, 1558–1565 (2010).

2.

Schuckit, M. A. Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). New England Journal of Medicine 371, 2109–2113 (2014).

3.

Sullivan, J. T., Sykora, K., Schneiderman, J., Naranjo, C. A. & Sellers, E. M. Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). British Journal of Addiction 84, 1353–1357 (1989).

4.

Sadock, B. J., Sadock, V. A. & Ruiz, P. Compêndio de Psiquiatria: Ciência do Comportamento e Psiquiatria Clínica. (Artmed, Porto Alegre, 2017).

5.

The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry. (American Psychiatric Publishing, Washington, DC, 2014).

6.

American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. (Artmed, Porto Alegre, 2014).