Antônio, 53 anos (Fadiga Crônica e Abuso de Benzodiazepínicos)
Antônio, 53 anos, viúvo, veio para atendimento no Núcleo de Saúde Mental, depois de várias consultas com clínicos com queixas de cansaço, dores nas costas e insônia.
Nos últimos 2 anos estava usando clonazepam 2mg de noite para dormir, prescritos pelos clínicos com os quais se consultou. Além disso, nos últimos 2 meses estava usando dipirona quase todos os dias, por conta própria, para as dores nas costas. Contou que já usou fluoxetina por 2 meses, mas depois parou de usar, por não achar que precisava mais tomar, contou que ficou com receio de depender de um medicamento para pessoas depressivas.
Ao exame parecia triste e contido, mas negava se sentir deprimido. Negava pensamentos suicidas.
Quando questionado sobre sentimentos de prazer na vida, respondeu que não tinha o direito de reclamar, pois tinha mais do seus pais jamais tiveram na vida e havia tido uma vida feliz ao lado da esposa, falecida há cerca de 5 anos. Relatou se sentir envergonhado de estar sempre cansado, pois não fazia nada o dia todo. Sentia-se também culpado por não ter condições financeiras de ajudar mais aos filhos.
Qual sua conduta?
Notas para discussão
The range of patients with depression who reported only somatic symptoms was 45 to 95 percent (overall prevalence, 69 percent; P=0.002 for the comparison among centers).
A somatic presentation was more common at centers where patients lacked an ongoing relationship with a primary care physician than at centers where most patients had a personal physician (odds ratio, 1.8; 95 percent confidence interval, 1.2 to 2.7).
Half the depressed patients reported multiple unexplained somatic symptoms, and 11 percent denied psychological symptoms of depression on direct questioning.
Somatic symptoms of depression are common in many countries, but their frequency varies depending on how somatization is defined. There is substantial variation in how frequently patients with depression present with strictly somatic symptoms. In part, this variation may reflect characteristics of physicians and health care systems, as well as cultural differences among patients.1
Questões para discussão
- Cansaço, dores nas costas e insônia, com humor “normal” negado: que síndrome se esconde nessa apresentação?
- Que elementos da história sugerem depressão, apesar da negação? Como perguntar melhor?
- O clonazepam há 2 anos: quais os problemas do uso crônico e como planejar a retirada?
- Qual sua conduta global — incluindo o luto não elaborado e o receio de “remédio de depressivo”?
- Depressão de apresentação somática (“mascarada”): a maioria dos deprimidos na atenção primária chega com queixas físicas, e uma parcela nega tristeza mesmo perguntada diretamente (ver as notas do caso — Simon et al.). Fadiga crônica + dores + insônia em viúvo de meia-idade é tríade clássica.
- Aparência triste e contida, anedonia disfarçada de indignidade (“não tenho o direito de reclamar”), vergonha do cansaço, culpa por não ajudar os filhos, viuvez há 5 anos com idealização do passado. Perguntar por prazer, interesse e planos (não só “o senhor está triste?”), usar as palavras do paciente e normalizar (“muita gente com esse cansaço todo está com depressão — que acha?”).
- Tolerância e dependência, insônia rebote, risco de quedas e prejuízo cognitivo, mascaramento do quadro de base — sem tratar nada. Retirada: gradual (10-25% da dose a cada 1-2 semanas), com tratamento paralelo da depressão e higiene do sono; nunca interromper abruptamente após 2 anos.
- Nomear o diagnóstico com psicoeducação anti-estigma (o receio de “depender de remédio para depressivos” já interrompeu uma fluoxetina), iniciar antidepressivo em dose adequada por tempo adequado, desprescrição programada do clonazepam e da dipirona, espaço para o luto (a vida “feliz ao lado da esposa” nunca foi chorada) e seguimento estruturado para adesão.