Critérios diagnósticos

Sem padrão-ouro, o diagnóstico psiquiátrico opera por critérios: veja na íntegra como o DSM-5 define mania, fobia social e pânico.

NotaSobre este texto

Este texto mostra a anatomia dos conjunto de critérios operacionais dos diagnósticos psiquiárticos, com três exemplos do DSM-5 (episódio maníaco, transtorno de ansiedade social e transtorno de pânico). Leia também Diagnóstico dimensional × categorial e Sinal e ruído.

Por que critérios?

Algumas condições têm um teste que decide o diagnóstico: uma fratura aparece na radiografia, uma gravidez no exame laboratorial. Os transtornos psiquiátricos — como os quadros demenciais e várias doenças reumáticas — não têm esse padrão-ouro e dependem de “critérios” para serem de classificados e nomeados.

Um critério diagnóstico é, no fundo, um sinal a ser buscado na avaliação do paciente (ver Sinal e ruído). Um conjunto de critérios é a receita explícita e compartilhada que define quando um termo diagnóstico pode ser usado: em vez de cada médico ter em mente sua própria ideia de “mania”, todos passam a apontar para a mesma lista. É isso que torna o diagnóstico reprodutível — dois clínicos diante do mesmo paciente tendem a chegar ao mesmo nome¹. As classificações atuais combinam, portanto, um léxico (os nomes dos transtornos) e um conjunto de critérios que operacionaliza e uniformiza o uso desses nomes.

A anatomia de um conjunto de critérios

Apesar de tratarem de quadros muito diferentes, os critérios do DSM-5 seguem quase sempre a mesma arquitetura. Reconhecê-la torna a leitura de qualquer diagnóstico mais rápida. Tomando o episódio maníaco como molde:

• Critério nuclear (A) — o fenômeno obrigatório e definidor, em geral com uma duração mínima. Na mania, o período de humor elevado ou irritável por pelo menos uma semana. Sem ele não há diagnóstico, por mais sintomas que existam.
• Lista politética (B) — um cardápio de sintomas do qual se exige um número mínimo, não todos. Na mania, “três (ou mais) de sete” (quatro, se o humor for apenas irritável). Por isso dois pacientes com o mesmo diagnóstico podem ter quadros bem diferentes: preenchem a mesma cota por caminhos distintos.
• Gravidade e prejuízo (C) — a exigência de que os sintomas causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento (ou, na mania, justifiquem hospitalização). É o critério que separa um traço de um transtorno.
• Exclusões (D e seguintes) — cláusulas que afastam explicações concorrentes: efeitos de substância ou de outra condição médica e o diagnóstico diferencial com outros transtornos.

A esse esqueleto somam-se as “Notas” (que ajustam os critérios para crianças, por exemplo) e os especificadores. Nos exemplos abaixo, procure identificar cada um desses elementos.

Três exemplos do DSM-5

NotaDSM-5 · Episódio maníaco (transtorno bipolar tipo I)

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:

1. Autoestima inflada ou grandiosidade;
2. Redução da necessidade de sono;
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando;
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados;
5. Distratibilidade, conforme relatado ou observado;
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora;
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas.

C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.

D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.²

NotaDSM-5 · Transtorno de ansiedade social (fobia social)

A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).

Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.

B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).

C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade.

Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.

D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.

E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.

F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.

G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.

I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.

J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.²

NotaDSM-5 · Transtorno de pânico

A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:

Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.

1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia;
2. Sudorese;
3. Tremores ou abalos;
4. Sensações de falta de ar ou sufocamento;
5. Sensações de asfixia;
6. Dor ou desconforto torácico;
7. Náusea ou desconforto abdominal;
8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio;
9. Calafrios ou ondas de calor;
10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento);
11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo);
12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”;
13. Medo de morrer.

B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:

1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”);
2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).

C. A perturbação não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).

D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).²

O que os critérios garantem — e o que não

Os critérios uniformizam o termo: garantem que a comunidade médica internacional está falando da mesma coisa ao dizer “transtorno bipolar tipo I”. O que eles não fazem é dispensar o juízo clínico — cada item ainda precisa ser reconhecido no paciente real, um trabalho de discriminar sinal de ruído (Sinal e ruído), e a própria escolha e o recorte dos critérios têm limites e controvérsias (Doença ou diagnóstico?). Os conjuntos reproduzidos aqui seguem o DSM-5; permaneceram essencialmente iguais no DSM-5-TR³, e a CID-11 traz seus próprios critérios diagnósticos para os mesmos quadros.

Leituras sugeridas

• Critérios na íntegra: Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais — DSM-5² e sua revisão, o DSM-5-TR³.
• Por que a padronização importa: Aboraya e cols., The Reliability of Psychiatric Diagnosis Revisited¹.

Critérios reproduzidos do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5)².

Referências

1.

Aboraya, A., Rankin, E., France, C., El-Missiry, A. & John, C. The Reliability of Psychiatric Diagnosis Revisited: The Clinician’s Guide to Improve the Reliability of Psychiatric Diagnosis. Psychiatry (Edgmont) 3, 41–50 (2006).

2.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. (American Psychiatric Association, Washington, DC, 2013).

3.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5-TR. (American Psychiatric Association, Washington, DC, 2022).