EVR (Elliott)
Lesão orbitofrontal e o marcador somático
Em meados da década de 1980, Antonio Damasio e Paul Eslinger publicaram um caso que viria a se tornar referência nos estudos sobre córtex pré-frontal e tomada de decisão (Eslinger; Damasio, 1985). O paciente, identificado nas publicações pelas iniciais EVR e mais tarde, em forma popularizada por Damasio em Descartes’ Error, pelo pseudônimo Elliott, era um contador bem-sucedido nos seus trinta e poucos anos, casado, pai de família, profissionalmente competente. Tudo isso antes da cirurgia.
Elliott desenvolveu um meningioma orbital de crescimento lento. Quando finalmente diagnosticado, o tumor já comprimia o córtex pré-frontal ventromedial bilateralmente, e a única opção razoável era ressecção. A cirurgia foi tecnicamente bem-sucedida — o tumor foi removido, o tecido cortical inviabilizado pela compressão também, e Elliott se recuperou sem sequelas motoras, sem afasia, sem comprometimento aparente de memória. Saiu do hospital aparentemente o mesmo homem que havia entrado.
Os exames neuropsicológicos confirmavam essa impressão. Quociente de inteligência medido na faixa superior, entre 110 e 120. Memória de curto e longo prazo intactas. Linguagem perfeita. Função executiva em testes formais — sequenciamento, planejamento abstrato, raciocínio matemático — dentro da normalidade. Pelo perfil de testes, Elliott deveria ter retomado a vida sem maiores dificuldades.
Não retomou. Nos meses seguintes à cirurgia, o desempenho profissional desfez-se. Não que ele não conseguisse executar as tarefas contábeis — conseguia. O problema era outro, mais sutil e mais incapacitante: Elliott perdera a capacidade de decidir. Diante de duas planilhas a serem priorizadas, podia passar uma tarde inteira pesando vantagens e desvantagens de cada ordem possível, sem chegar a conclusão. Diante da escolha de qual caneta usar, qual restaurante para o almoço, qual pasta organizar primeiro, paralisava-se em deliberação interminável. As decisões cotidianas, antes triviais, tornaram-se obstáculos intransponíveis.
A perda do emprego veio rapidamente. Em seguida o divórcio, depois decisões financeiras desastrosas — investimentos em esquemas que ele próprio, perguntado, reconhecia intelectualmente como arriscados, mas que decidia perseguir mesmo assim. Aos quarenta anos, Elliott estava sem trabalho fixo, sem família, dependendo de irmãos para sobreviver. E ainda assim — e isto era o que mais perturbava Damasio — permanecia capaz de discutir lucidamente sua própria situação, prever consequências, ponderar alternativas. A inteligência analítica não havia se perdido. O que havia se perdido era a capacidade de agir sobre essa inteligência.
A partir desse caso e de outros com lesões orbitofrontais similares, Damasio formulou a hipótese que viria a sustentar boa parte do seu trabalho posterior. A tomada de decisão racional, argumentou ele, não é o produto de cálculo frio entre opções pesadas em uma balança lógica. É o produto de um processo no qual cada opção, à medida que considerada, evoca um sinal somático — uma marcação corporal, afetiva, frequentemente inconsciente — que reduz o espaço de possibilidades. Diante de uma opção ruim, o organismo gera, em fração de segundo, uma reação visceral negativa que descarta aquela alternativa antes mesmo de ela ser examinada explicitamente. Diante de uma opção boa, gera uma inclinação afetiva positiva que a favorece. A escolha final, aparentemente racional, é na verdade o resultado de um processo no qual o componente afetivo já filtrou a maior parte das possibilidades sem que o sujeito tenha consciência desse filtro (Damasio, 1994).
Nessa hipótese, o córtex pré-frontal ventromedial é o ponto de convergência. Ali se encontram a informação contextual processada pelo córtex superior, a memória das consequências passadas armazenada em circuitos límbicos e a sinalização interoceptiva proveniente de estados corporais. Quando essa região está intacta, o sinal afetivo chega a tempo de orientar a decisão. Quando lesada, como em Elliott, o sujeito mantém intacta toda a maquinaria do raciocínio explícito, mas perde o filtro afetivo que tornava a decisão executável em tempo razoável. Cada possibilidade tem de ser examinada por cálculo consciente, e nenhum cálculo consciente consegue, em tempo finito, pesar adequadamente as combinações de variáveis envolvidas em decisões reais.
A confirmação experimental veio em 1994, quando Antoine Bechara, junto com Damasio e colegas, publicou os resultados da chamada Iowa Gambling Task — um paradigma desenvolvido para testar a hipótese diretamente (Bechara et al., 1994). O experimento apresenta ao sujeito quatro baralhos de cartas. Cada carta virada pode trazer ganho ou perda em dinheiro fictício. Dois baralhos são desfavoráveis no longo prazo: oferecem ganhos altos por carta, mas com perdas ocasionais tão severas que o saldo final é negativo. Dois baralhos são favoráveis: ganhos menores, perdas menores, saldo final positivo. Sujeitos saudáveis, depois de algumas dezenas de cartas, começam a evitar os baralhos ruins antes de poderem articular por quê — a escolha “boa” antecede a consciência explícita do padrão, e antecede também as medidas autonômicas de aversão que os experimentadores conseguem registrar. Pacientes com lesão ventromedial, incluindo Elliott, continuam virando cartas dos baralhos ruins durante toda a tarefa, mesmo quando, perguntados, conseguem identificar verbalmente qual baralho é mais vantajoso. Sabem racionalmente o que deveriam fazer. Não fazem.
O que o caso EVR mostra, em conjunto com a Iowa Gambling Task, é que a tomada de decisão prática requer algo que não está no quociente de inteligência, na lógica formal nem na capacidade de articulação verbal das alternativas. Requer um sinal afetivo — produzido em tempo real pela interação entre córtex pré-frontal e sistema límbico — que reduz o espaço combinatório das opções a um conjunto tratável. Sem esse sinal, a inteligência abstrata é insuficiente. A racionalidade prática, em outras palavras, depende de uma infraestrutura afetiva. O dualismo herdado da tradição cartesiana, que opunha razão e emoção com a primeira sendo o veículo da agência soberana e a segunda o ruído a ser suprimido, inverteu o que de fato ocorre. A emoção não é o oposto da razão prática. É sua condição de possibilidade.
Elliott ocupa um lugar particular. Diferentemente de Phineas Gage, cuja história foi reconstruída de fragmentos a mais de um século de distância (capítulo 5.8), EVR é um caso contemporâneo, com lesão delimitada por imagem, com seguimento neuropsicológico sistemático, com paradigmas experimentais formais que isolam variáveis específicas. E o que esse caso demonstra é mais radical do que se costuma deduzir da história de Gage. Não é apenas que lesão pré-frontal altera “personalidade” em sentido vago. É que circuitos cerebrais específicos sustentam a capacidade de transformar opções em ações dentro do tempo da vida. Quando esses circuitos falham, a inteligência abstrata persiste, mas a vida prática torna-se impossível.
Intenção não é apenas representação de um fim. É também capacidade de selecionar entre fins, de comprometer-se com um deles dentro do tempo, de retomar o compromisso ao longo da execução. Essa capacidade de seleção e compromisso é uma propriedade de circuitos cerebrais que integram cognição, afeto e estado corporal, e que, quando comprometidos, deixam o sujeito incapaz de viver mesmo quando perfeitamente capaz de pensar.
Questões para discussão
Elliott mantinha inteligência intacta, conseguia articular alternativas, conseguia prever consequências. Em que medida ele era ainda responsável pelas decisões ruins que tomou? Em que medida não era?
A hipótese do marcador somático sugere que a emoção é constitutiva da decisão racional, e não um obstáculo a ela. Compare essa formulação com a tradição kantiana, na qual a moralidade exige decisão pela razão pura, livre da inclinação. Como o caso EVR força uma reformulação dessa tradição?
Pacientes com lesão orbitofrontal apresentam o quadro de paralisia decisória característico de Elliott. Há, em populações sem lesão, formas mais sutis do mesmo fenômeno — em depressão, em ansiedade generalizada, em quadros obsessivos? Como esses quadros se relacionam com a falência funcional do marcador somático?
A Iowa Gambling Task tornou-se uma ferramenta padrão na avaliação de função orbitofrontal. Que outros paradigmas comportamentais poderiam testar a mesma capacidade? Que aspectos da decisão real ela não captura?
Se a decisão prática requer infraestrutura afetiva, e se essa infraestrutura é vulnerável a lesão, doença e medicação, como isso afeta a noção tradicional de agente racional autônomo como base da responsabilidade jurídica e moral?