Segunda tentativa de suicídio: uma jovem na UPA
Você foi chamado para avaliar uma paciente na UPA devido a uma tentativa de suicídio.
Trata-se de uma jovem de 19 anos, solteira, desempregada, com o ensino médio completo. Mora com a mãe. O pai faleceu há 5 anos. Não está mais estudando. Não está namorando.
É a segunda tentativa de suicídio da paciente. Tanto esta quanto a primeira foram realizadas com os medicamentos que ela própria estava usando. Estava em uso de CITALOPRAM 40 mg de manhã e RIVOTRIL 4 mg à noite há 6 meses, devido a um quadro depressivo recorrente, iniciado desde a morte do pai. Não está fazendo terapia, pois não achou vaga no posto de saúde.
A mãe relata que a filha tem usado álcool com mais frequência no último ano e que há alguns meses começou a fumar maconha “para se acalmar”.
Ao exame, a paciente mostra-se muito deprimida, com vergonha de estar no hospital, desesperançosa com a vida. Não vê mais sentido em viver e diz que preferia ter morrido. Relata não sentir mais nenhuma alegria; não tem mais prazer com nada na vida.
Questões para discussão
- Como médico da UPA, qual seu plano de tratamento para a paciente?
- Como médico de família, qual seu plano de tratamento para a paciente?
- Se você for o psiquiatra chamado para atender a paciente, qual seria seu plano terapêutico?
O fio comum das três respostas é a avaliação de risco1,2: segunda tentativa (o fator de risco mais forte para uma nova), mesmo método (os próprios remédios, ainda acessíveis), desesperança e anedonia intensas, arrependimento ausente (“preferia ter morrido”), luto não resolvido, desemprego e isolamento, uso crescente de álcool e cannabis, ausência de psicoterapia. Fatores de proteção: mora com a mãe, que percebe e relata o que acontece; aceita atendimento. O risco é alto — e cada médico responde a ele de um lugar diferente da rede.
Médico da UPA. (a) Estabilizar clinicamente: a intoxicação por citalopram e clonazepam exige saber o quê, quanto e há quanto tempo foi ingerido; monitorização, eletrocardiograma (o citalopram prolonga o intervalo QT, sobretudo em doses altas), atenção à sedação e à depressão respiratória, e contato com o centro de informação toxicológica. (b) Garantir um ambiente seguro: retirar objetos e medicamentos do alcance, manter acompanhante, não deixar a paciente sozinha. (c) Avaliar o risco com a paciente e com a mãe, em entrevista acolhedora e direta — perguntar sobre intenção, plano e arrependimento não aumenta o risco. (d) Não dar alta direta para casa: com risco alto, a saída é a avaliação psiquiátrica no próprio serviço ou a transferência para leito de saúde mental em hospital geral ou CAPS com acolhimento noturno, via regulação; se a espera for inevitável, a paciente fica em observação com supervisão. (e) Notificar: a tentativa de suicídio é de notificação compulsória imediata (em até 24 horas) no Sinan, obrigação reforçada pela Lei 13.819/2019 para serviços públicos e privados3,4. (f) Orientar a mãe a assumir a guarda de todos os medicamentos da casa e registrar tudo em prontuário, inclusive a avaliação de risco.
Médico de família. A vantagem aqui é a longitudinalidade — e o risco é a banalização da “segunda tentativa”. (a) Contato precoce: a paciente deve ser vista em até uma semana após a alta, e com frequência alta nas primeiras semanas (o primeiro mês é o período de maior risco de repetição). (b) Revisar a prescrição, idealmente com apoio matricial do psiquiatra: citalopram 40 mg já é a dose máxima recomendada e há 6 meses sem resposta; clonazepam 4 mg à noite por 6 meses, somado ao álcool, significa tolerância, dependência, desinibição e um meio letal à mão — planejar desmame gradual, dispensar quantidades pequenas e deixar a medicação sob guarda da mãe. (c) Abordar o uso de álcool e cannabis com intervenção breve, nomeando o padrão de automedicação (“para se acalmar”) e encaminhando ao CAPS AD se necessário. (d) Resolver a psicoterapia: a “falta de vaga” é um problema da rede, não da paciente — acionar o NASF ou a equipe multiprofissional, o CAPS, grupos, convênios com universidades, teleatendimento. (e) Cuidar do contexto: luto pelo pai, projeto de vida (estudo, trabalho), rede social; envolver a mãe como aliada, com visita domiciliar e agente comunitário de saúde. (f) Plano de segurança escrito e compartilhado com a família5.
Psiquiatra. (a) Definir o nível de cuidado: segunda tentativa, desesperança, uso de substâncias e tratamento insuficiente justificam internação breve em leito de saúde mental de hospital geral ou cuidado intensivo em CAPS III, a depender do suporte familiar e da rede local — a decisão deve ser compartilhada com a paciente e a mãe. (b) Rever o diagnóstico: um quadro iniciado aos 14 anos após a morte do pai pede diferenciar depressão recorrente de luto complicado; a idade, a impulsividade e o uso de substâncias levantam a hipótese de bipolaridade (que mudaria o tratamento) e de um transtorno de personalidade emergente; a comorbidade com uso de substâncias precisa entrar no plano. (c) Farmacoterapia: resposta insuficiente a dose plena de citalopram por 6 meses pede troca de antidepressivo ou potencialização; considerar lítio, que tem efeito antissuicida demonstrado, com a ressalva de que também é letal em superdose — dispensação controlada e exames periódicos; desmame programado do clonazepam. (d) Psicoterapia estruturada, com evidência para redução de comportamento suicida (terapia cognitivo-comportamental; terapia comportamental dialética se predominarem traços borderline). (e) Plano de segurança, restrição de meios e seguimento próximo nas primeiras semanas após a alta. (f) Articular a rede: o projeto terapêutico singular deve ser construído com o médico de família e o CAPS, para que a paciente não caia no vazio entre os serviços.
Gabarito redigido pelo assistente com base na cartilha da ABP/CFM e nas referências citadas — revisão do professor recomendada, sobretudo nas condutas farmacológicas e nos fluxos da rede local.
Caso clínico original do curso. Faz par com o caso Nicholas e a alta contra a orientação médica na atividade Plano terapêutico após uma tentativa de suicídio.