Ascensão e queda da institucionalização
Até o século 19, não havia psiquiatria. Embora houvessem médicos que se ocupassem com o cuidado dos “insanos” e existissem manuais sobre a insanidade desde os tempos dos antigos, a psiquiatria não existia então como uma disciplina à qual um grupo de médicos se dedicava com um senso comum de identidade1. Não havia uma classificação dos transtornos mentais, não havia psiquiatria, nem psiquiatras ou psicólogos. Indivíduos com distúrbios do comportamento eram considerados “loucos”, “insanos” ou simplesmente “idiotas”.
Antes do advento do asilo terapêutico, não havia era de ouro, nem refúgio idílico para aqueles supostamente desviantes dos valores do capitalismo1. Até meados do século 19, era comum uma intolerância autoritária diante do comportamento que não se conformava a normas vigentes. Os aldeões da Europa atribuíam grande importância aos papéis sociais herdados, aos costumes predeterminados pela tradições. Aqueles diferentes eram tratados da maneira brutal e insensível1. Antes do século 19, cuidar de insanos era um assunto de família, mas com as poucos recursos disponíveis, essa era uma história de horror1. Por volta de 1776 um médico britânico comentou ter encontrado certa vez um “um homem maníaco que tinham confinado em sua casa, preso ao chão por meio de um grampo e um anel de ferro, com a um par de grilhões em torno de suas pernas e algemado.” Pelas grades de suas janelas, “contínuos visitantes apontavam, ridicularizando e irritavam o paciente, que assim se tornava um espetáculo de esporte público”1. Em 1860 um cirurgião britânico comentou que as famílias tinha muita vergonha de seus familiares com transtornos mentais e que “se o louco é pacífico, as pessoas geralmente o soltam. Mas se ele se torna raivoso ou problemático, ele é acorrentado em um canto do estábulo ou em um quarto isolado, onde sua comida é trazida para ele diariamente”1. Na década de 1870, funcionários do cantão suíço de Friburgo realizaram um censo dos doentes mentais. Cerca de 20% dos 164 pacientes mentais identificados estavam vivendo sob contenção, principalmente em quartos e estábulos sem aquecimento, “cadeias estreitas, escuras, úmidas e fedorentas”1. Nos Estados Unidos a situação não era diferente. Por volta de 1840 os “loucos” eram mantidos amarrados, enjaulados, enclausurados.
No período de 1841 a 1881, nos estados Unidos, a ativista social Dorothea Lynde Dix lutou para conseguir um local digno para pacientes com doenças mentais depois de perceber que muitos detentos nas prisões americanas eram na verdade pacientes com problemas mentais, abandonados, algemados, abusados, sem nenhuma proteção do estado2. Com a nobre intenção de retirar essas pessoas das cadeias imundas onde viviam, Dorothea lutou para a construção de hospitais para os insanos indigentes, inicialmente no estado de Massachusetts e posteriormente em outros estados norte-americanos. Dorothea foi responsável pela criação ou aplicação de mais de 32 hospitais psiquiátricos ao longo de sua vida, até sua aposentadoria em 1881, sendo considerada por muitos como a “apóstola dos insanos”2.
Desde a idade média as sociedades tiveram de organizar instituições para acomodar os doentes e os criminosos, mas durante vários séculos essas instituições tiveram papéis meramente custodiais, sem nenhuma intenção terapêutica1. A ideia que modificou essa cena foi a noção de que as próprias instituições poderiam ser terapêuticas, que o confinamento poderia melhorar o paciente. Em 1758, William Battie escreveu “Treatise on Madness”, atribuindo virtudes terapêuticas ao asilo. Embora médicos tais como Philippe Pinel (na França) e Vincenzio Chiarugi (na Itália) sejam conhecidos pela ideia “revolucionária” de tirarem as algemas e as correntes dos pacientes, a idéia de manter os pacientes nos asilos não se modificou. Pinel considerava que o asilo era o local onde a terapia psicológica poderia ser realizada, não a psicoterapia explícita, mas utilizando a “própria experiência do encarceramento de forma curativa”1. Essas noções derivaram dos conceitos médicos do século 18 que entendiam que a loucura era devida à irritação excessiva dos nervos, sendo por isso foi indicado um cenário calmante para tratar dos insanos1.
No início desse processo de institucionalização haviam poucos pacientes internados. Uma das mais antigas dessas instituições, Bethlem, fundada no século 13, tinha apenas 6 pacientes doentes mentais em 1403 e cerca de 122 pacientes por volta de 1815. Em 1826 a Inglaterra já tinha mais de 10 milhões de habitantes e haviam apenas 5.000 pacientes com doenças mentais internadas nesses asilos1. Mas num intervalo de 100 anos, de 1800 a 1900, o número de doentes mentais internados nesses asilos atingiu uma proporção gigantesca. No final do século de 19, Na Inglaterra o London County Asylum tinha 2.200 leitos e o Hanwell Asylum tinha 2.600 leitos. Nos Estados Unidos, por volta de 1904 já haviam cerca de mais de 150.000 pacientes com transtornos mentais internados em instituições asilares1. Um dos maiores hospitais psiquiátricos do mundo, o Milledgeville State Hospital, fundado em 1842 com o nome Georgia State Lunatic, Idiot, and Epileptic Asylum, chegou a ter mais de 12.000 pacientes na década de 19603.
Além do grande número de pacientes essas instituições careciam de financiamento e cada vez mais se deterioram, se tornando aos poucos locais degradantes. Além disso, os superintendentes tornaram-se cada vez mais ditadores, administrando instituições com fundos mínimos, com funcionários mal treinados, que dependiam cada vez mais da força para manter os pacientes sob seu controle4. Logo surgiram histórias de horrores inimagináveis. O Milledgeville State Hospital chegou a ter 1 médico para cada 100 pacientes, com crianças e adultos, muitas vezes confinados em celas, acorrentados e em condições degradantes. Numa investigação desse hospital em 1959, havia milhares de pacientes internos cuidados por apenas 48 médicos, e nenhum deles psiquiatra3.
O plano de tratamento através de internações em asilos se mostrou completamente inadequado. Histórias de tratamentos hediondos e torturas fizeram com que não apenas os asilos começassem a ser questionados, mas a própria psiquiatria como um todo.
Em 1961, Thomas S. Szasz argumentou que não existia doença mental e que a psiquiatria era uma pseudociência. Em 1967, o psiquiatra Ingles Ronald David Laing escreveu que “não existe uma ‘condição’ como ‘esquizofrenia, mas o rótulo é um fato social e o fato social é um evento político”¹5. Nas décadas seguintes, uma série de críticos de uma variedade de disciplinas e correntes sociais e intelectuais desempenharam papéis importantes contra os conceitos usados na psiquiatria e contra os métodos de tratamento usados na psiquiatria. Além das críticas aos diagnósticos psiquiátricos, o tratamento através das internação também passou a ser duramente criticado no século XX. Em 1961 Michel Foucault publica “Histoire de la folie” argumentando que os hospitais psiquiátricos eram formas de controle social, de poder e dominação6.
Depois da segunda guerra mundial começaram a surgir diversas críticas às internações involuntárias por parte de juristas e advogados. Antes da Segunda Guerra Mundial não haviam discussões sobre a ética da experimentação terapêutica, consentimento informado e direitos do paciente. Mas nas décadas do pós-guerra as mudanças foram impressionantes. Durante e após a década de 1960, uma série de decisões judiciais e nova legislações convergiram para alterar a estrutura legal e transformar o status das pessoas com transtornos mentais graves. A mudança de uma preocupação com as necessidades profissionais para uma preocupação com os direitos do paciente resultou em uma postura mais crítica em relação à psiquiatria e hospitais psiquiátricos7.
Em 1970 o advogado Bruce Ennis defendeu o primeiro caso de direitos de um paciente psiquiátrico na Suprema Corte Americana. Em 1975, O’Connor v. Donaldson² estabeleceu firmemente o direito de pessoas com transtornos mentais à proteção do devido processo sob a Décima Quarta Emenda da Constituição Norte Americana. Em sua decisão, o juiz Potter Stewart sustentou que “um estado não pode confinar constitucionalmente, sem mais [justificativas] um indivíduo não perigoso que seja capaz de sobreviver com segurança em liberdade por si mesmo ou com a ajuda de familiares ou amigos dispostos e responsáveis”8. A decisão desse caso estabeleceu o princípio de que os pacientes não podem ser confinados simplesmente porque estão doentes é um importante marco no direito à liberdade, tendo sido uma das forças por trás da desinstitucionalização nos Estados Unidos.
Outra força importante para a desinstitucionalizacão foi o retrato da psiquiatria no cinema e na literatura. Do final dos anos 1940 ao início dos anos 1960, Hollywood apresentou consistentemente uma imagem idealizada e notavelmente favorável da psiquiatria. Mas a partir de meados da década de 1960, os hospitais psiquiátricos passaram a ser retratados como instituições que torturavam os pacientes empregando eletrochoque como punição em vez de terapia7. Romances populares como A Fine Madness (1964) de Elliot Baker e One Flew Over the Cuckoo’s Nest (1962) de Ken Kesey retratavam de forma durante crítica as instituições psiquiátricas, tendo sido transformados em filmes em 1966 e 1975. Da mesma forma, o “Diary of a Mad Housewife” em 1970 retratava o psiquiatra como uma figura masculina desagradável buscando dominar as mulheres7.
Já se passaram mais de seis décadas em alguns países desde o início do processo de mudança de atendimento e apoio de pessoas com problemas de saúde mental, trazendo a psiquiatria de instituições psiquiátricas para ambientes comunitários. Existe um consenso hoje de que a prestação de serviços de saúde mental na comunidade é mais apropriada do que oferecer residência de longa duração em instituições e que os serviços baseados na comunidade têm o potencial de serem mais eficazes na obtenção de uma boa qualidade de vida para pessoas com necessidades de apoio a longo prazo9.
Nos Estados Unidos a reforma começou com o Presidente Kennedy, que em 1964 estabeleceu a criação de uma rede comunitária federal de apoio à saúde mental10. Alguns anos depois, em 1971, uma Corte Federal deu a primeira ordem judicial para fechamento de um hospital psiquiátrico nos Estados Unidos, no caso Halderman v. Pennhurst State School and Hospital11.
A reforma na Itália teve seu marco principal em 1978, quando o parlamento aprovou a lei nº 180, mudando fundamentalmente o sistema público atenção aos pacientes com transtornos mentais, culminando com o fechamento de todos hospitais psiquiátricos públicos em 199812. No Brasil, ao longo de toda década de 1970 a até 1980 as questões da reforma psiquiátrica foram amplamente discutidas, culminando com a Lei nº 10.216 em 2001, redirecionando a saúde mental para a comunidade.
No entanto, o processo de fechar as instituições e substituí-las por alternativas humanas, eficazes e capacitadoras está longe de ser concluído. A “desinstitucionalização” tem três componentes principais: 1) a transferência de indivíduos de hospitais para a comunidade; 2) a redução das indicações de internação hospitalar e 3) o desenvolvimento de serviços comunitários alternativos.9. Na maioria dos países, essa transição tem sido muito desigual, às vezes levando a uma lacuna entre o fechamento de instituições e a disponibilidade de serviços alternativos na comunidade9. A implementação bem-sucedida de uma política para mudar o equilíbrio do cuidado não se trata apenas de mover pacientes de asilos ou hospitais psiquiátricos. Também é imperativo garantir que cuidados comunitários adequados, apropriados e gerenciados de forma flexível estejam disponíveis, e que a continuidade seja enfatizada durante o processo de transição. Os serviços de internação hospitalar devem continuar disponíveis para aqueles que precisam de internação9. Para ser bem-sucedido, um plano de desinstitucionalização deve tornar possível inserir os paciente na comunidade, devem existir pessoas qualificadas e motivadas em comunidades acolhedoras. É preciso garantir que os serviços de saúde mental sejam fornecidos por meio de instalações de atenção primária, com sistemas secundários apropriados, consistindo em serviços de consultoria especializada e atendimento especializado em internação quando necessário, e que os cuidados comunitários sejam vistos como apoio de assistência social, acesso a boa moradia, oferta educacional quando necessário e – na medida do possível – oportunidades para as pessoas obterem trabalho remunerado, de modo a reduzir os riscos de pobreza e exclusão social9.
À medida que os países continuam a avançar para a desinstitucionalização, “devem estar cientes dos riscos de encerrar os leito antes de desenvolver uma oferta comunitária adequada. Existe uma preocupação generalizada de que as reduções de leitos muitas vezes precedem o desenvolvimento de serviços abrangentes baseados na comunidade, deixando hospitais e serviços comunitários com poucos recursos. Como sabemos, fechar uma instituição é fácil; o desafio é criar bons sistemas de cuidados comunitários”9.
Finalmente, analisando retrospectivamente a história das intervenções em psiquiatria, podemos dizer que cada etapa, cada ciclo, começa com uma promessa, prospera por um algumas décadas e então se deteriora frente as circunstâncias não antecipadas13. Em cada ciclo o otimismo inicial logo de transforma em desespero diante do constante e crescente fluxo número de pacientes crônicos13. As expectativas não cumpridas num momento histórico logo se transformam no estímulos para novas reformas. Os asilos surgiram como uma resposta para o tratamento dos doentes mentais que viviam nas ruas e nas cadeias sem nenhum suporte humanitário. As histórias de horror passaram a se repetir dentro dos asilos e um processo de desinstitucionalização foi colocado em prática por várias décadas. Atualmente, estima-se que um grande número de indivíduos com doenças mentais estejam vivendo encarcerados em penitenciárias, num processo que vem sendo chamado de a “transinstitucionalização”, onde novamente ouvimos a cada dia histórias de maus tratos e desrespeito aos direitos humanos.
Estima-se que cerca de mais da metade dos detentos em prisões federais e estaduais norte-americanas tenham algum transtorno mental14. Isso significa que, nos Estados Unidos em 2008, cerca de 316.000 pacientes com transtornos mentais graves estejam vivendo em prisões. Em contraste, nessa mesma época, haviam menos de 60.000 pacientes em hospitais psiquiátricos15. Desde por volta de 1960 as taxas de internação em hospitais psiquiátricos vem decrescendo continuamente. Entretanto, desde a década de 1980 as taxas de encarceramento em prisões tem aumentado continuadamente15. Ironicamente, em muitas instâncias, o sistema de justiça tem substituído o sistema de saúde mental no “atendimento” dos sem teto e dos doentes mentais graves11.