Exercício: ansiedade e TOC
Este exercício reúne casos clínicos curtos e questões de farmacologia básica sobre ansiedade e TOC. Ele acompanha as escalas OCI-R e Y-BOCS e os casos Gustavo, Deborah e Daniel.
Como funciona
- Responda às questões abaixo, marcando a alternativa que considerar correta (na questão 19, marque todas as que se aplicam).
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Questões
1. Qual das medicações abaixo é considerado um medicamento tricíclico?
- Amitriptilina
- Sertralina
- Paroxetina
- Venlafaxina
a. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico. Sertralina e paroxetina são inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS); a venlafaxina é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN).
2. Qual das medicações abaixo tem o MENOR potencial de provocar dependência química?
- Diazepam
- Clonazepam
- Fluoxetina
- Zolpidem
- Metilfenidato
c. A fluoxetina não causa dependência. Diazepam e clonazepam (benzodiazepínicos), zolpidem (droga Z) e metilfenidato (estimulante) têm potencial de abuso e dependência; por isso são de receita controlada de tarja preta.
3. Um homem de 35 anos é levado ao psiquiatra por um amigo porque “desde o desastre que matou sua mulher, tem estado fora de seu normal”. O paciente conta que há uma semana um tornado atingiu a cidade onde mora. Sua casa foi destruída, e sua esposa, com quem estava casado há dois anos, morreu. Diz que se sente como se “estivesse vivendo em um pesadelo - isso não pode ser real”. Relata que se sente desconectado de tudo e de todos - sabe que estão tentando ajudá-lo, mas se sente anestesiado. Diz que, quando fecha os olhos, tudo o que vê é a imagem da esposa sendo soterrada pelos escombros, e ouve o ruído estrondoso do tornado. Segundo ele, desde aquele momento isolou-se das demais pessoas o máximo possível para não ter de falar sobre o que aconteceu. Não dorme bem há vários dias e, quando ouve um barulho alto, acha que o tornado está voltando, o que o deixa ansioso e sobressaltado. Não tem conseguido trabalhar e ainda não ligou para nenhuma das companhias de seguro para lhes informar sobre o desastre. Afirma que nunca foi a um psiquiatra antes e que só veio hoje porque o amigo insistiu.
- Fobia Específica
- Transtorno de ansiedade generalizada
- Transtorno de ansiedade social
- Transtorno de pânico
- Transtorno de estresse agudo
e. Exposição a evento traumático há uma semana, com sintomas dissociativos (“vivendo um pesadelo”, anestesiado), revivescência (imagens e sons do tornado), evitação e hiperexcitação (sobressalto, insônia). O quadro entre 3 dias e 1 mês após o trauma define o transtorno de estresse agudo; se persistir além de 1 mês, passa a ser TEPT.
4. Uma mulher de 34 anos procura um psiquiatra com a queixa principal de humor deprimido. Afirma que foi estuprada há um ano por um desconhecido no estacionamento de um supermercado e, desde então, “as coisas nunca mais foram as mesmas”. Diz que fica irritada e zangada com o marido sem razão aparente e se sente emocionalmente desconectada dele. Seu sono é inquieto, e está tendo dificuldade de concentração em seu trabalho como técnica de laboratório. Tem pesadelos sobre o estupro, nos quais o fato volta a acontecer. A paciente contou a poucas pessoas o que ocorreu e se esforça ao máximo para “não pensar no assunto”. Evita se aproximar do local onde ocorreu o evento. No exame do estado mental, sua aparência, seu comportamento e seu discurso são normais. Seu humor é descrito como deprimido, e seu afeto é congruente e restrito. Seu processo de pensamento é linear e lógico. Nega sintomas psicóticos ou ideação suicida ou homicida, embora diga que gostaria que seu agressor “sofresse uma morte horrível”. Sua cognição está praticamente intacta. Seus discernimento e controle de impulsos não foram prejudicados.
- Transtorno de ansiedade generalizada
- Transtorno de pânico
- Transtorno de ajustamento com reação ansiosa
- Transtorno de ansiedade de separação
- Transtorno de estresse pós-traumático
e. Trauma há um ano, com revivescência (pesadelos), evitação (do local e de pensar no assunto), alterações negativas do humor e da cognição (desligamento emocional, humor deprimido) e hiperexcitação (irritabilidade, sono inquieto, dificuldade de concentração). Mais de 1 mês de duração: transtorno de estresse pós-traumático.
5. uma mulher de 28 anos chega a seu clínico com a queixa principal de tensão muscular. Afirma que, durante toda sua vida, sempre sentiu uma considerável tensão muscular, mas que isso piorou nos últimos sete meses. Descreve-se como alguém que se preocupa muito e, desde que teve seu primeiro filho, no ano anterior, sua preocupação aumentou. Não consegue parar de se preocupar, mesmo quando se esforça ativamente para fazê-lo. Preocupa-se com uma série de coisas - as relações dos Estados Unidos com outros países, se ela e o marido conseguirão pagar a faculdade do filho, a saúde do marido e o mercado de ações. Também relata sintomas de inquietude e insônia. Adormece sem dificuldade, mas acorda no meio da noite e não consegue voltar a dormir. Descreve seu humor como “OK” e nega qualquer uso de substância, fora um copo de vinho eventual no fim de semana. Ela e o marido são advogados. A paciente relata ter dificuldade para concentrar-se no trabalho desde o nascimento do filho.
- Fobia Específica
- Transtorno de ansiedade generalizada
- Transtorno de ansiedade social
- Transtorno de pânico
- Transtorno de estresse agudo
b. Preocupação excessiva, difícil de controlar, sobre muitos temas (política, finanças, saúde do marido), com tensão muscular, inquietação, insônia e dificuldade de concentração, há mais de 6 meses: transtorno de ansiedade generalizada.
6. Um homem de 35 anos procura um psiquiatra por sentir uma ansiedade devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente foi promovido a uma posição em sua empresa que requer que fale diante de cerca de 100 pessoas. Diz que a primeira dessas palestras será em duas semanas e que sua preocupação o impede de dormir. Sabe que seu medo é desproporcional, mas não consegue controlá-lo. Explica que sempre teve problemas para falar em público, pois teme “fazer alguma burrice” ou de alguma maneira se colocar em uma situação constrangedora. No passado, evitava ao máximo falar em público ou só falava para grupos de menos de 10 pessoas. Como sabe que precisa fazer a apresentação em duas semanas ou não poderá continuar nesse emprego, procurou o psiquiatra esperando encontrar uma solução para o problema.
- Fobia Específica
- Transtorno de ansiedade generalizada
- Transtorno de ansiedade social
- Transtorno de pânico
- Transtorno de estresse agudo
c. O medo central é o de passar vergonha diante de outros (“fazer alguma burrice”), com evitação de longa data e reconhecimento de que o medo é desproporcional. É ansiedade social; no DSM-5, quando restrita a falar ou se apresentar em público, recebe o especificador “somente desempenho”1.
7. Uma mulher de 36 anos se apresenta no setor de emergência com a seguinte queixa principal: “Acho que estou enlouquecendo”. Afirma que nos últimos três meses tem apresentado episódios repentinos de palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar, dor no peito, tontura e sensação de que vai morrer. A primeira vez ocorreu quando estava caminhando pela rua sem pensar em “nada em especial”. O episódio durou aproximadamente 15 minutos, embora a paciente tenha a sensação de ter durado muito mais. Desde então, vem tendo episódios semelhantes uma ou duas vezes por dia que ocorreram inesperadamente em situações diversas. Tem, como consequência, uma preocupação quase constante com o momento em que terá o próximo ataque. Nega quaisquer outros sintomas. Esteve na emergência do hospital duas vezes nas últimas semanas, convencida de estar sofrendo um ataque cardíaco. Entretanto, os resultados de todos os seus exames físicos e de laboratório não apresentaram nada fora do comum. Nega uso de drogas e só bebe álcool “eventualmente”. Sua ingestão de álcool diminuiu desde que os episódios começaram. Seu único problema clínico é uma história de um ano de hipotireoidismo, para o qual ela toma levotiroxina (Synthroid).
- Fobia Específica
- Transtorno de ansiedade generalizada
- Transtorno de ansiedade social
- Transtorno de pânico
- Transtorno de estresse agudo
d. Ataques de pânico inesperados e recorrentes, seguidos de preocupação persistente com novos ataques, com investigação clínica negativa: transtorno de pânico. Detalhe clínico: ela usa levotiroxina; vale conferir o TSH, porque o excesso de hormônio tireoidiano pode produzir sintomas semelhantes.
8. Um paciente com diagnóstico prévio de depressão e em uso de AMITRIPTILINA relata ao médico que está sempre pensando que suas mãos estão sujas e que frequentemente tem de lavar as mãos, mas ao mesmo tempo sabe que esses comportamentos são exagerados e ilógicos. Caso o médico e o paciente decidam mudar de medicação, qual das abaixo listadas seria a melhor opção?
- Imipramina
- Sertralina
- Bupropiona
- Trazodona
b. O quadro descrito é de TOC (obsessão de contaminação com compulsão de lavagem, com crítica preservada). Os ISRS, como a sertralina, são primeira linha e tratam também a depressão. Imipramina, bupropiona e trazodona não têm eficácia demonstrada no TOC; entre os tricíclicos, só a clomipramina tem.
9. Qual das condições abaixo tem como característica fundamental o paciente ter de forma persistente uma baixa estima e o pensamento frequente de que os outros estão sempre o avaliando de forma negativa?
- TOC - Transtorno Obsessivo Compulsivo
- TAG - Transtorno de Ansiedade Generalizada
- Esquizofrenia paranóide
- Ansiedade Social (fobia Social)
d. Medo persistente de ser avaliado negativamente pelos outros, com baixa autoestima, é o núcleo da ansiedade social (fobia social).
10. É o tratamento psicoterápico com maior evidência científica de resultados para o TOC e para a depressão
- Psicanálise
- Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
- Terapia interpessoal
- Terapia de Grupo
b. A terapia cognitivo-comportamental é a psicoterapia com mais evidência nos dois quadros. No TOC, ela é o tratamento de primeira linha, e o componente essencial é a exposição com prevenção de resposta, tão ou mais eficaz que os antidepressivos serotoninérgicos2.
11. Um estudante de medicina se apresenta no plantão com queixa de dor no peito, taquicardia, falta de ar, sudorese, tonteira e expressa medo intenso de estar sofrendo um infarto. Relata que os sintomas se iniciaram há cerca de 10 minutos. Os exames são todos normais. Ao final da consulta os sintomas já não estão mais presentes. O diagnóstico mais provável é
- crise do pânico
- transtorno de estresse pós traumático
- fobia específica
- ansiedade de doença
a. Sintomas autonômicos intensos de início súbito, com medo de morrer ou de estar infartando, que somem em minutos e com exames normais: ataque de pânico. Um ataque isolado não basta para o diagnóstico de transtorno de pânico, que exige ataques recorrentes e preocupação com novos ataques.
12. Um estudante de medicina se apresenta no plantão com queixa de dor no peito, taquicardia, falta de ar, sudorese, tonteira e expressa medo intenso de estar sofrendo um infarto. Relata que os sintomas se iniciaram há cerca de 10 minutos. Os exames são todos normais. Uma medicação útil para aliviar rapidamente os sintomas é
- fluoxetina
- sertralina
- haloperidol
- clonazepam
d. O clonazepam, um benzodiazepínico, alivia a ansiedade em minutos ou poucas horas. Fluoxetina e sertralina levam semanas para agir; o haloperidol não é indicado. O uso deve ser pontual, pelo risco de dependência.
13. Um estudante de medicina se apresenta no plantão com queixa de dor no peito, taquicardia, falta de ar, sudorese, tonteira e expressa medo intenso de estar sofrendo um infarto. Relata que os sintomas se iniciaram há cerca de 10 minutos. Os exames são todos normais. Ao final da consulta os sintomas já não estão mais presentes. Qual dentre as opções abaixo é o tratamento farmacológico a médio e longo prazo mais indicado?
- sertralina
- amplictil
- haloperidol
- clonazepam
a. No médio e no longo prazo, o tratamento farmacológico de primeira linha do pânico é um ISRS, como a sertralina. O clonazepam serve como ponte nas primeiras semanas, mas não deve ser mantido indefinidamente. Amplictil (clorpromazina) e haloperidol são antipsicóticos e não têm indicação.
14. Um jovem de 21 anos é encaminhado a uma consulta com psiquiatra com relato de estar praticando atividade física de forma exagerada, tanto no tempo quanto na intensidade, apesar das recomendações de seu personal trainer para reduzir essas atividades. Tem também abusado de suplementos alimentares, sem acompanhamento nutricional adequado. Além disso passou a usar anabolizantes para ganho de massa muscular, apesar de conhecer os efeitos colaterais dessas substâncias. Apesar de uma aparência musculosa, está sempre insatisfeito com sua aparência física, nunca se acha forte ou musculoso o suficiente, tem sempre uma baixa estima e frequentemente está com humor deprimido. Relata piora da ansiedade quando para de fazer atividade física.
- Bulimia nervosa
- Anorexia nervosa
- Ansiedade generalizada
- Transtorno obsessivo compulsivo
- Transtorno dismórfico corporal do tipo muscular (vigorexia)
e. Insatisfação persistente com a própria musculatura apesar de físico musculoso, exercício excessivo, suplementos e anabolizantes: transtorno dismórfico corporal com dismorfia muscular, popularmente chamado de vigorexia. No DSM-5 ele está no capítulo do TOC e transtornos relacionados1.
15. Uma fotografia mostra uma sala de estar tomada por sacolas, caixas plásticas empilhadas, roupas e objetos de todo tipo, do chão até quase o teto, sem espaço livre para circular nem para usar os móveis. Essa cena pode representar mais apropriadamente um paciente com diagnóstico de
- Transtorno de acumulação
- Transtorno obsessivo compulsivo
- Esquizofrenia
- Depressão
- Crise de Pânico
a. Acúmulo de objetos que tomam os cômodos e impedem seu uso é o transtorno de acumulação, separado do TOC desde o DSM-51. Veja o caso Deborah.
16. Qual dos medicamentos abaixo é o mais indicado para o tratamento a longo prazo de um paciente com sintomas de ansiedade
- Fluoxetina
- Risperidona
- Clonazepam
- Metilfenidato
- Lítio
a. Para tratar a ansiedade no longo prazo, a primeira linha são os ISRS, como a fluoxetina. O clonazepam alivia rápido, mas causa tolerância e dependência; risperidona, metilfenidato e lítio não são tratamentos de ansiedade.
17. Um sintoma da abstinência de benzodiazepínicos é
- insônia
- sonolência diurna
- acatisia
- anorexia
- discinesia tardia
a. A insônia de rebote é um dos sintomas mais comuns da abstinência de benzodiazepínicos, ao lado de ansiedade, irritabilidade e tremor; nos casos graves pode haver convulsões. Por isso a retirada deve ser gradual. Acatisia e discinesia tardia são efeitos de antipsicóticos.
18. Uma paciente de 25 anos de idade relata diversos sintomas de TOC, apesar do tratamento com SERTRALINA 50mg por dia há mais de 2 anos. A paciente tem um bom insight sobre seus sintomas, e nega efeitos colaterais com a medicação, mas está angustiada por não ter tido nenhuma melhora. Diante desse quadro, qual das condutas abaixo seria mais adequada?
- Substituir a SERTRALINA por outro ISRS, mantendo doses baixas para facilitar a adesão.
- Substituir a SERTRALINA por CLOMIPRAMINA e associar Psicanálise.
- Manter SERTRALINA em 50mg e acrescentar RISPERIDONA 2mg.
- Aumentar a dose de SERTRALINA e associar PSICOTERAPIA da linha TCC (terapia cognitivo comportamental)
d. No TOC, os ISRS costumam exigir doses mais altas que na depressão (a sertralina pode chegar a 200 mg/dia), e a TCC com exposição e prevenção de resposta deve entrar no tratamento: é tão ou mais eficaz que os ISRS, e as recaídas depois de terminado o tratamento são muito menos frequentes que com o remédio2. Só depois de uma dose adequada por tempo adequado se pensa em trocar de remédio ou potencializar com antipsicótico. A psicanálise não tem evidência de eficácia no TOC; entre as psicoterapias, só a comportamental e a cognitivo-comportamental se mostraram muito eficazes2.
19. Maria Eduarda, 16 anos, estudante do ensino médio, vive com os pais e a irmã mais nova. Há dois anos começou a apresentar pensamentos recorrentes de contaminação, acompanhados de compulsões de lavagem das mãos que chegam a ocupar mais de duas horas por dia, trazendo intensa ansiedade quando tenta evitá-las. Nos últimos seis meses, os sintomas pioraram: passou a evitar tocar em objetos fora de casa, recusa cumprimentos e exige rituais de limpeza em sua residência, o que tem gerado conflitos familiares e prejuízo escolar. Há quatro meses desenvolveu um quadro marcado por humor persistentemente baixo, perda de interesse em atividades antes prazerosas, hipersonia, queda no rendimento escolar e sentimentos de desesperança, com ideação de morte passiva, mas sem planejamento suicida. No exame do estado mental, apresenta humor deprimido, afeto restrito, pensamentos obsessivos de contaminação com compulsões de lavagem, preservação do juízo crítico e ausência de delírios ou alucinações. Assinale todos os diagnósticos que você faria para a paciente desse caso.
- Transtorno Depressivo Maior
- Transtorno Obsessivo Compulsivo
- Transtorno de Acumulação
- Transtorno de Ansiedade Generalizada
- Transtorno de Ansiedade Social
a + b. Os dois diagnósticos coexistem: TOC (obsessões de contaminação e compulsões de lavagem há 2 anos, com prejuízo) e transtorno depressivo maior (há 4 meses, com humor baixo, anedonia, hipersonia, desesperança e ideação de morte passiva). Não há acumulação, preocupação generalizada nem medo de avaliação social. Nesta questão, marque todas as alternativas que se aplicam.
Respostas comentadas redigidas com apoio de IA a partir da literatura de referência — revisão do professor recomendada.
Para refletir
- Você aprendeu algo que não sabia antes da aula? Se não houve novidade, algum conhecimento prévio foi aprimorado?
Materiais de apoio
Leituras sugeridas
- 3, cap. 9: Transtornos de ansiedade
- 3, cap. 10: Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados
- 3, cap. 11: Transtornos relacionados a trauma e a estressores
Questões do curso de Psiquiatria da UFSJ; parte dos casos clínicos foi adaptada de bancos de questões de estudo de psiquiatria.