Somatização na cultura médica ocidental
A relação entre emoções, paixões e sintomas no corpo tem intrigado filósofos e médicos há milhares de anos. Entretanto, a criação de um ramo da medicina dedicado ao estudo dessa relação é bastante recente. O termo “psicossomático”, apesar de aparecer na literatura de forma esparsa ao longo do século 19, só começou realmente a fazer parte do léxico médico no século 201. É atribuído ao psicanalista Wilhelm Stekel (1868–1940) o primeiro uso do termo “somatização” para descrever a situação na qual problemas emocionais poderiam causar sintomas físicos2. Por volta de 1925 vários autores começam a propor que fatores psicológicos podem ser as causas de várias doenças1. E, em meados do século 20, era usual entender “reações de somatização” como uma expressão inconsciente da ansiedade no corpo3.
A fundamentação teórica para os transtornos “somáticos” é que “fenômenos mentais” são capazes de influenciar o funcionamento e a fisiologia do corpo e a própria experiência do corpo4.
A partir daí começou a ser construída uma nova terminologia para se referir às causas psicológicas das doenças: causas psicogênicas, psicológicas, emocionais, traumáticas. Consequentemente, começaram a surgir novas classes diagnósticas: neuroses, problemas psicossomáticos, dissociativos, conversivos, funcionais, não orgânicos etc.5. Entretanto, é enorme a falta de consenso e de entendimento sobre esses fenômenos, o que se reflete na confusão terminológica e nas constantes mudanças na forma como esses quadros são classificados.
A CID-6, de 1948, e a CID-7, de 1955, tinham um capítulo de transtornos psiconeuróticos com diversas categorias, tais como “psiconeuroses com sintomas somáticos (somatização) afetando o sistema circulatório”, “psiconeuroses com sintomas somáticos (somatização) afetando o sistema digestivo”, “psiconeuroses com sintomas somáticos (somatização) afetando outros sistemas”, reações histéricas sem sintomas somáticos, reações hipocondríacas, despersonalização, reações astênicas, entre outros.
A CID-8, de 1965, mudou o nome desse capítulo para “Neuroses” e resumiu todos os outros quadros de somatização em apenas um diagnóstico: Physical disorders of presumably psychogenic origin.
A CID-9, publicada em 1978, trouxe mudanças radicais. Foi a primeira vez em que os diagnósticos psiquiátricos passaram a ter uma descrição e um guia para os médicos, pois antes a CID continha apenas uma lista de termos. Esse glossário se tornou necessário, pois os diversos termos diagnósticos tinham conceitos diferentes dependendo da formação do psiquiatra6. A CID-9 agrupou diversos diagnósticos na categoria dos transtornos “neuróticos”, incluindo histeria (que por sua vez incluía conversão histérica, reação conversiva, reação dissociativa), além de neurastenia, hipocondria, entre outros.
Em 1980, quando o DSM-III foi publicado, o termo histeria foi deletado do jargão psiquiátrico norte-americano. A nomenclatura psiquiátrica deixava de lado suas origens psicanalíticas e abraçava um modelo categorial, influenciando a próxima edição da CID-10.
A CID-10, publicada em 1994 e vigente até 2021, mudou o nome dos “transtornos conversivos” para “transtornos dissociativos”, criou uma categoria de “transtornos somatoformes” e eliminou os termos “histeria” e “neurastenia”. O conceito de “transtornos dissociativos” era usado para identificar um grupo de pacientes que sofrem de sintomas neurológicos cuja causa clínica não foi encontrada e que, supostamente, têm uma “origem psicogênica”. O termo “transtornos somatoformes”, por sua vez, era usado para descrever situações nas quais a principal característica é a “apresentação repetida de sintomas físicos, juntamente com pedidos persistentes de investigações médicas, apesar de repetidos achados negativos e garantias por parte dos médicos de que os sintomas não têm base física”.
Entretanto, definir como critério de um diagnóstico a falta de explicação clínica para os sintomas é um problema conceitual grave. Afinal de contas, inexplicado não significa que não haja explicação, mas apenas que não conseguimos explicar no momento. Nada impede que num outro momento os sintomas encontrem alguma explicação e, portanto, o diagnóstico inicial se mostre equivocado. Numa revisão de casos conduzida em 1951 por Tissenbaum e Harter, 13,4% dos casos diagnosticados com transtornos psiquiátricos (somatização, dissociação, neuroses, histerias) tiveram seus sintomas posteriormente explicados por doenças neurológicas diversas7. É perfeitamente plausível que várias dessas queixas “sem explicação” sejam sintomas prodrômicos inespecíficos de diversas doenças, tais como esclerose múltipla, lúpus eritematoso sistêmico, viroses etc.
Devido a essa questão conceitual falha, a CID-11 optou por abolir a categoria de transtornos somatoformes, substituindo-a por outra classe diagnóstica, conceitualmente parecida, mas baseada em dados positivos e não na ausência de explicação clínica: a classe dos “transtornos do incômodo do corpo ou da experiência do corpo” (Disorders of bodily distress or bodily experience), cuja característica fundamental são “sintomas corporais que o indivíduo considera angustiantes e aos quais é direcionada atenção excessiva”, e/ou “uma perturbação na experiência do corpo da pessoa manifestada pelo desejo persistente de ter uma deficiência física específica acompanhada de desconforto persistente ou sentimentos intensos de inadequação em relação à configuração corporal atual não deficiente”8. Além disso, a CID-11 optou por não utilizar o termo “somático” ou “somatoforme” em sua nomenclatura devido à conotação pejorativa associada a esse termo na prática clínica9.
Leituras sugeridas
- Gureje & Reed, Bodily distress disorder in ICD-11: problems and prospects9.
- North, The Classification of Hysteria and Related Disorders: Historical and Phenomenological Considerations10.
- Fabrega, The concept of somatization as a cultural and historical product of Western medicine4.
- Moldovan e cols., Evolution of Psychosomatic Diagnosis in DSM11.
- Rief & Isaac, The Future of Somatoform Disorders: Somatic Symptom Disorder, Bodily Distress Disorder or Functional Syndromes?12.
- Scull, Hysteria: The Biography13.
- Fortes, Tófoli & Gask, New Categories of Bodily Stress Syndrome and Bodily Distress Disorder in ICD-1114.
- van der Feltz-Cornelis & van Dyck, The Notion of Somatization: An Artefact of the Conceptualization of Body and Mind15.
- Gureje, Psychiatric Aspects of Pain16.
- de Greck, Somatization and Bodily Distress Disorder17.
- De Gucht & Fischler, Somatization: A Critical Review of Conceptual and Methodological Issues18.
- Voigt e cols., Towards Positive Diagnostic Criteria: A Systematic Review of Somatoform Disorder Diagnoses19.