História da classificação em psiquiatria
Até a metade do século XIX a classificação dos transtornos mentais era caótica. Ao longo do século XX os sistemas de classificação foram continuamente reformulados, na tentativa de resolver o caos vigente no século anterior. Entretanto, apesar das diversas tentativas, o resultado ainda é precário e os atuais sistemas de classificação sofrem ainda hoje inúmeras críticas. É, portanto, insuficiente conhecer de forma isolada o sistema atual de classificação psiquiátrica. Para a compreensão adequada das vantagens e desvantagens do atual sistema é necessária uma visão histórica de sua construção, de como cada novo sistema tentava resolver os problemas existentes e de como novos problemas foram surgindo com o tempo. Somente como essa visão histórica podemos entender sem preconceitos os atuais dilemas da classificação dos problemas estudados na psiquiatria. Os sistemas de classificação não são descobertos, pelo contrário, são construídos, eles emergem do cadinho da experiência humana. De fato, as maneiras pelas quais os dados são organizados em vários momentos refletem circunstâncias históricas específicas, afinal, os dados empíricos podem ser apresentados e analisados em intermináveis variedades de maneiras . O desenvolvimento da nosologia psiquiátrica é apenas um exemplo específico da questão mais ampla da classificação médica. Embora os debates nosológicos que lidam com distúrbios em seres humanos tenham sido (e são) formulados em termos científicos, esses sistemas sofrem influência de diversos fatores: da cultura da época, das ideologias vigentes, de questões políticas e econômicas. Ou seja, as classificações são produto de uma época, sendo portanto fundamentalmente dinâmicas e mutáveis.
De forma simplista podemos dividir a história da classificações psiquiátricas em antes de Kraepelin e depois de Kraepelin. A classificação psiquiátrica antes de Kraepelin Até o século XIX as classificações dos problemas encontrados pelos psiquiátras eram totalmente caóticas. Havia uma certa descrença na possibilidade de uma
O psiquiatra Emil Kraepelin, na 5ª e 6ª edição de seu livro, publicado em 1896 e 1899, descreveu duas formas principais de transtornos mentais, a demência praecox e insanidade maníaca-depressiva. A diferenciação entre essas duas entidades nosológicas levava em conta tanto as diferenças entre os sintomas como também as diferenças na evolução dos sintomas ao longo do tempo. Essa foi um evento fundamental para a psicologia moderna. As diferenças de curso e resultado compreendiam a base fundamental da definição Kraepelin.
O projeto da psiquiatria do século passado era tentar diferenciar o normal do anormal, o insano do não insano. Entretanto, essa tentativa de distinguir esses dois grupos acabou se tornando a causa de muitos problemas na psiquiatria. Aos poucos vem se construindo a idéia de que um diagnóstico não representa uma anormalidade ou uma doença, mas apenas um padrão reconhecido e nomeado. Um diagnóstico psiquiátrico é um “construto nosológico”, é uma”entidade nosológica”, é uma “construção conceitual” de um padrão de sintomas, comportamentos e sentimentos, que foram reconhecidos, catalogados e oficializados em uma determinada época, por quem nessa época esteve ocupando o papel de oficializar esses construtos. Essas definições nosológicas (os diagnósticos propriamente ditos) se modificam continuamente, embora a passos lentos, de acordo com as crenças e paradigmas adotados pela comunidade científica de cada época. Atualmente, os transtornos mentais são classificados de acordo com dois grandes sistemas classificatórios: DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) e a CID (Classificação Internacional das Doenças). Esses sistemas classificatórios se originaram a partir de uma necessidade estatística: era necessário conhecer quais e quão comuns eram os problemas médicos. Diagnósticos são criados e deletados, agrupados ou desmembrados, num processo contínuo e em constante discussão. A persistência de um diagnóstico ao longo do tempo muitas vezes indica a validade desse construto. Outros têm duração efêmera. Não se trata de criação de doenças mentais, mas simplesmente de um processo de criação de conceitos. Se um conceito é considerado útil pela comunidade científica, passa a ser incorporado na codificação oficial, tal como a CID ou o DSM. O DSM-5 tem um capítulo especial para condições consideradas interessantes, mas ainda incertas denominado “Condições para Estudos Posteriores”, no qual por exemplo consta o diagnóstico de “Síndrome de Psicose Atenuada”. Se no futuro esse diagnóstico for considerado interessante, pode ser deslocado para outras seções de diagnósticos oficiais e passar a ser usado na prática clínica. Por outro lado, se for futuramente considerado inútil poderá ser deixado de lado. Embora muitos diagnósticos atualmente descritos no DSM-5 e na CID-10 e CID-11 sejam alvos de bastante críticas, não devemos ignorar que alguns problemas de saúde mental descritos hoje em dia são reconhecidos e bem descritos há milênios. Um estudo recente de cartas sobreviventes de pacientes internados no asilo de Edimburgo entre 1873 e 1906 concluiu que os problemas de saúde mental no século XIX eram muito semelhantes aos de nossos dias1. Um desses distúrbios é a depressão. Talvez nenhum outro transtorno mental tenha recebido tanta atenção dos estudiosos anteriores quanto a depressão ou, como já foi referido no passado, a melancolia. Esforços para entender a melancolia foram empreendidos por médicos, filósofos, escritores, pintores e líderes religiosos da civilização ocidental por mais de 2.000 anos. Além disso, condições semelhantes à depressão são descritas em escritos sobreviventes do Egito antigo2. Esses distúrbios podem ter sido vistos de várias formas como condições médicas ou estados religiosos ou fragilidades humanas; no entanto, a estrutura e o comportamento dos sintomas descritos eram inconfundíveis. O trabalho da comunidade científica é então conseguir construir um conjunto operacional e útil de entidades nosológicas que tenham utilidade para a clínica, para as pesquisas e para a saúde pública. Se por um lado o trabalho é de construção dessas definições, num outro extremo o trabalho é de seleção de construtos considerados úteis e eliminação de outros inadequados. Surgem a todo tempo propostas de “novos transtornos mentais”. Por exemplo, quando o DSM-IV estava sendo desenvolvido, foi feita uma proposta para incluir a “raiva da estrada” (raiva de outros motoristas) como um distúrbio mental recém-descoberto3. No entanto, sentir raiva de outros motoristas é tão comum que quase todos nós corremos o risco de ser diagnosticados com esse novo distúrbio se ele tivesse sido adicionado ao DSM4.